Teste com adenosina no ECG

Como aparece no ECG

O efeito da adenosina é visível no traçado longo durante a administração em bolo. Na taquicardia de QRS estreito com mecanismo de reentrada nodal AV (TRNVA, TRVAs), ocorre a interrupção súbita da taquicardia — o último complexo QRS é seguido por uma pausa, às vezes com uma única onda P sem condução, após a qual o ritmo sinusal é restabelecido.

No flutter atrial típico, a adenosina causa um bloqueio AV transitório (geralmente alguns segundos, com duração exata variável): alguns complexos ventriculares são omitidos e as ondas F regulares contínuas tornam-se visíveis, especialmente em II, III, aVF e V1, anteriormente ocultas no complexo QRS ou na onda T. O próprio flutter geralmente continua — após o restabelecimento da condução AV, a taquicardia retorna. Na taquicardia atrial, a resposta é menos previsível: o bloqueio AV expõe mais frequentemente as ondas P sem interromper a arritmia, mas algumas taquicardias atriais focais, especialmente as associadas à atividade desencadeada, são sensíveis à adenosina e podem cessar. Portanto, o próprio fato da cessação do ritmo após a administração não prova que se trata de TRNVA ou TRVAs — não exclui a taquicardia atrial.

Na taquicardia sinusal, observa-se uma desaceleração gradual da frequência do ritmo sinusal com retorno à FC basal após o término do efeito do medicamento, sem interrupção.

Na taquicardia ventricular (TV), o complexo QRS na maioria das vezes não se altera, pois o nódulo AV geralmente não faz parte do circuito da taquicardia. No entanto, formas específicas de TV, particularmente algumas taquicardias dos tratos de saída ventriculares, são sensíveis à adenosina e podem cessar. Portanto, nem a ausência de resposta nem a sua presença estabelecem isoladamente a origem da taquicardia — é necessária a avaliação da morfologia do QRS e do contexto clínico.

Mecanismo

A adenosina liga-se aos receptores A1 das células dos nós sinotrial e atrioventricular, ativa os canais de potássio (IK,ACh), o que hiperpolariza a membrana celular e inibe a corrente lenta de cálcio através do tecido nodal. O resultado é uma redução acentuada, porém transitória, da condução através do nódulo AV (aumento do intervalo PR até o bloqueio completo) e a inibição do automatismo do nó sinusal. A meia-vida da adenosina no sangue é de segundos, portanto o efeito desaparece rapidamente, tornando o teste seguro para o diagnóstico quando realizado corretamente, mas exige injeção rápida em bolo e registro imediato do ECG.

Indicações

• Diagnóstico diferencial de taquicardia regular com complexo QRS estreito quando o mecanismo não está claro no ECG padrão
• Suspeita de flutter atrial com condução 2:1, quando as ondas de flutter não são visíveis devido à sobreposição na onda T
• Reversão de TRNVA e TRVAs ortodrômica (alternativa ou adjuvante às manobras vagais)
• Como método diagnóstico auxiliar em taquicardia monomórfica regular de QRS largo hemodinamicamente estável, sem sinais de pré-excitação, quando o mecanismo não é claro — não substitui os algoritmos de diferenciação entre TV e TSV com aberração (Brugada, Vereckei). Em ritmo irregular de QRS largo (em particular na FA com pré-excitação), a adenosina não deve ser administrada devido ao risco de aceleração da condução pela via acessória; em caso de instabilidade hemodinâmica, o teste não é realizado, procedendo-se imediatamente à cardioversão sincronizada

Contraindicações e riscos

• Broncoespasmo ativo e asma brônquica grave/doença pulmonar obstrutiva crônica grave — evitados conforme a bula do medicamento devido ao risco de agravamento do broncoespasmo
• Pré-excitação conhecida ou suspeita (síndrome de Wolff-Parkinson-White) na vigência de fibrilação atrial, bem como qualquer taquicardia irregular de QRS largo associada à pré-excitação — contraindicação: o bloqueio do nódulo AV pode aumentar a condução através da via acessória e precipitar a fibrilação ventricular
• Bloqueio AV de 2º ou 3º grau ou doença do nó sinusal sem marcapasso funcionante — contraindicação (risco de bradicardia grave ou assistolia prolongada), exceto em condições especiais previstas na bula
• Instabilidade hemodinâmica — a realização do teste não deve atrasar a cardioversão elétrica
• O uso de dipiridamol potencializa o efeito da adenosina, enquanto a cafeína e a teofilina o enfraquecem
• Efeitos colaterais transitórios frequentes: sensação de calor, desconforto torácico, dispneia, que desaparecem em segundos
• Bloqueio AV transitório e pausa curta (alguns segundos) são esperados como efeito farmacológico previsto, mas qualquer assistolia prolongada, bradicardia acentuada, deterioração hemodinâmica ou ausência de recuperação rápida e espontânea do ritmo exigem avaliação imediata e prontidão para manobras de ressuscitação, especialmente em caso de disfunção do nó sinusal não reconhecida ou distúrbios da condução AV

O que não confundir

• O flutter atrial 2:1 sem resposta à adenosina é às vezes confundido com ausência total de efeito — na verdade, deve-se procurar atentamente pelas ondas F na pausa do bloqueio AV
• A ausência de interrupção da taquicardia na taquicardia atrial ou no flutter não significa ineficácia do teste — o objetivo aqui é o diagnóstico, e não a reversão; além disso, a cessação do ritmo após a adenosina não prova TRNVA ou TRVAs, pois algumas taquicardias atriais e TVs raras também são sensíveis ao fármaco
• A TV sem alterações durante a administração de adenosina não pode ser interpretada como "TV confirmada" apenas por esse achado — são necessários os critérios de Brugada, Vereckei e o contexto clínico
• Uma pausa curta ou bloqueio AV transitório (alguns segundos) com recuperação espontânea e rápida do ritmo corresponde ao efeito farmacológico esperado, mas nem toda assistolia pós-adenosina é obrigatoriamente benigna — uma pausa prolongada, a ausência de recuperação rápida ou a piora hemodinâmica exigem intervenção imediata e não devem ser interpretadas de antemão como normais

Significado clínico e conduta

O teste é realizado apenas com monitorização contínua do ECG, acesso intravenoso e prontidão para ressuscitação cardiopulmonar (desfibrilador próximo). Antes da administração, confirma-se a ausência de contraindicações — broncoespasmo ativo/asma brônquica grave, bloqueio AV de 2º a 3º grau ou disfunção do nó sinusal sem pacemaker, pré-excitação na FA — e avalia-se a estabilidade hemodinâmica: em caso de instabilidade, o teste não é realizado, procedendo-se imediatamente a cardioversão sincronizada. Para taquicardia com QRS largo, o teste é considerado apenas na forma monomórfica regular estável e na ausência de sinais de pré-excitação; em ritmo irregular de QRS largo, a adenosina não é administrada. Regista-se uma fita longa de ECG em duas ou três derivações continuamente, o fármaco é administrado em bolus rápido com lavagem imediata com solução salina através do mesmo cateter, uma vez que a semivida é de segundos. O regime de dosagem e a possibilidade de nova administração em dose aumentada na ausência de efeito são determinados pelas instruções do fármaco específico: os esquemas para a adenosina e para o trifosfato de adenosina (ATP) diferem nas doses e intervalos, e não se deve transpor as dosagens de um fármaco para o outro. Qualquer pausa prolongada, bradicardia acentuada ou deterioração hemodinâmica após a administração exigem avaliação imediata do estado e prontidão para medidas de ressuscitação, independentemente de o efeito ser considerado farmacologicamente esperado. O resultado do teste é documentado no relatório do ECG, indicando a dose e a resposta do ritmo, o que é importante para a tática subsequente (encaminhamento para estudo eletrofisiológico, escolha de terapia antiarrítmica).

Erros frequentes na interpretação

• Administração demasiado lenta ou numa veia periférica pequena — o fármaco degrada-se antes de atingir o coração, sem efeito, levando a uma falsa conclusão de que o teste foi "ineficaz"
• Ausência de um registo de ECG contínuo longo durante a administração — as alterações de curta duração simplesmente não são registadas
• Interpretação da desaceleração transitória da taquicardia sinusal como "efeito da adenosina, confirmando TRN AV"
• Ignorar a anamnese de asma brônquica, bloqueio AV grave sem pacemaker ou síndrome de Wolff-Parkinson-White com FA antes da administração
• Tentativa de usar o resultado do teste (cessação ou ausência de efeito) como critério único para o diagnóstico de taquicardia ventricular ou taquicardia atrial sem aplicar os algoritmos de Brugada ou Vereckei e o contexto clínico

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Mais na seção «Critérios, fórmulas, algoritmos»

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Fontes

• Goldberger A. Clinical Electrocardiography
• Hampton J. The ECG in Practice
• Diretrizes clínicas do Ministério da Saúde da Rússia para taquicardias supraventriculares
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.