Critérios eletrocardiográficos
- Índice de Sokolow–Lyon: S(V1) + R(V5 ou V6, pega-se a maior) ≥ 35 mm em adultos; em jovens, pessoas magras e atletas, o critério é frequentemente falso-positivo e deve ser interpretado levando-se o contexto em consideração
- Critério de voltagem de Cornell: R(aVL) + S(V3) > 28 mm em homens, > 20 mm em mulheres
- Produto de Cornell (Cornell product): [R(aVL)+S(V3)] × duração do QRS (ms) > 2440 mm·ms
- Amplitude de R em aVL > 11 mm (em algumas tabelas didáticas ≥11 mm) — critério isolado, menos sensível
- Critério de Gubner–Ungerleider: R(I) + S(III) > 25 mm (usado com menor frequência); critério de Goldberger: R em aVL >11 mm; usado com menos frequência e possui sensibilidade limitada
- Critérios de Romhilt–Estes (escala de pontuação): voltagem (qualquer um dos sinais de voltagem) — 3 pontos; padrão de strain típico na ausência de digitálicos — 3 pontos (1 ponto em uso de digitálicos); sinais de aumento do átrio esquerdo — 3 pontos; desvio do eixo elétrico do coração para a esquerda ≤ −30° — 2 pontos; duração do QRS ≥ 110 ms — 1 ponto; tempo de deflexão intrinsecóide em V5–V6 > 50 ms — 1 ponto. ≥5 pontos — HVE definitiva, 4 pontos — provável
- Sinais concomitantes: desvio do eixo elétrico para a esquerda, aumento do tempo de deflexão intrinsecóide em V5–V6 ≥ 0,05 s, depressão de ST e T negativo/difásico em V5–V6, I, aVL (padrão de sobrecarga sistólica)
Como aparece no ECG
O elemento principal é a amplitude do complexo QRS. Nas derivações precordiais, a onda S em V1 (às vezes V2) e a onda R em V5–V6 são somadas e comparadas com o limiar do índice de Sokolow–Lyon. Nas derivações dos membros, avalia-se a amplitude de R em aVL e a soma de R(aVL) + S(V3) para o critério de Cornell (limiares diferentes para homens e mulheres devido a diferenças na massa muscular e na espessura da parede torácica).
A zona de transição nas derivações precordiais na HVE pode se deslocar para V4–V6, mas este é um sinal concomitante inespecífico, dependente da posição do coração, e não um critério validado independente. O tempo de deflexão intrinsecóide (do início do QRS ao pico de R) em V5–V6 na HVE acentuada prolonga-se ≥ 0,05 s. O eixo elétrico do coração frequentemente apresenta desvio para a esquerda. Na sobrecarga sistólica concomitante nas derivações com R dominante (I, aVL, V5–V6), surge uma depressão de ST assimétrica, geralmente descendente (coletor descendente), com transição para uma onda T negativa — o chamado padrão de strain. Apenas pela morfologia de ST não é possível diferenciar com segurança o strain da depressão isquêmica: a depressão isquêmica também pode ser descendente, e o strain pode imitar isquemia, de modo que o diagnóstico requer avaliação clínica e comparação com ECGs anteriores.
| Critério | Nota de corte | Derivações |
|---|---|---|
| Sokolow-Lyon | ≥ 35 mm | S(V1)+R(V5/V6) |
| Cornell (voltagem) | >28 mm (homens), >20 mm (mulheres) | R(aVL)+S(V3) |
| Produto de Cornell | >2440 mm·ms | o mesmo × duração do QRS |
| R em aVL | >11 mm | aVL |
Em jovens, atletas e indivíduos com biótipo astênico, os limiares de Sokolow–Lyon geram muitos resultados falso-positivos devido à parede torácica delgada, e não devido a um limite formal de aplicabilidade do critério por idade.
Mecanismo
Na hipertrofia ventricular esquerda, a massa muscular miocárdica aumenta, o que amplia o vetor de despolarização resultante, direcionado para as derivações esquerdas. Isso se manifesta por uma onda R mais alta onde o eletrodo está voltado para o VE (V5–V6, I, aVL) e uma onda S mais profunda onde o eletrodo está voltado para o septo e o ventrículo direito (V1–V2) — os vetores se somam, e não se subtraem. O prolongamento do tempo de deflexão intrinsecóide reflete o trajeto estendido da propagação da onda de despolarização através da parede espessada. Na sobrecarga de pressão acentuada (por exemplo, estenose aórtica, hipertensão grave), ocorre uma anomalia de repolarização secundária relacionada à hipertrofia e à sobrecarga, cuja base é a dispersão da repolarização da parede do VE — isso gera depressão de ST e inversão de T, mas este achado não é um marcador confiável nem exclui isquemia miocárdica.
Causas
- Hipertensão arterial (a causa mais frequente, sobrecarga de pressão)
- Estenose valvar aórtica, coarctação da aorta
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Insuficiência aórtica e mitral (sobrecarga de volume, mas os critérios de voltagem também aumentam)
- Treinamento físico intenso (ECG do atleta — hipertrofia fisiológica)
- Obesidade (pode distorcer os critérios de voltagem em ambas as direções)
O que não confundir
- Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His — também gera alta voltagem e alterações de ST-T, mas com morfologia de QRS típica (R largo e entalhado em V5–V6) e duração ≥120 ms; os critérios de voltagem para HVE não são avaliados na presença de BRE.
- Alta voltagem normal em jovens e indivíduos magros — a amplitude do QRS está aumentada sem patologia estrutural, sem alterações de ST-T e sem aumento do tempo de deflexão intrinsecóide.
- ECG do atleta — a alta voltagem isolada do QRS em atletas costuma ser uma variante da normalidade; são possíveis também alterações fisiológicas da repolarização, incluindo repolarização precoce e inversão de T nas derivações permitidas para atletas, e os sinais de aumento do átrio esquerdo por si só nem sempre são patológicos. Depressão de ST, inversión de T fora das derivações permitidas, ondas Q patológicas, desvio acentuado do eixo ou outros achados associados exigem avaliação posterior.
- Hipertrofia do septo interventricular (por exemplo, na miocardiopatia hipertrófica) — alta voltagem semelhante, mas frequentemente com ondas Q patológicas nas derivações inferolaterais.
- Alterações isquêmicas de ST-T — a forma da depressão de ST não permite distinguir com segurança entre strain e isquemia; a clínica, a dinâmica e a comparação com ECGs anteriores são cruciais.
Significado clínico e conduta
A sensibilidade da maioria dos critérios eletrocardiográficos de HVE é baixa ou moderada, sendo a especificidade geralmente superior à sensibilidade; os valores exatos dependem fortemente do critério específico, sexo, idade, peso corporal, grupo étnico e população estudada, de modo que um resultado negativo não exclui HVE, e um resultado positivo requer confirmação. A HVE ao ECG está associada a um risco aumentado de eventos cardiovasculares, fibrilação atrial e morte súbita, independentemente dos níveis de pressão arterial.
Ao identificar sinais de HVE no ECG, o médico deve: avaliar a história de PA e o quadro clínico; solicitar ecocardiograma como o principal método clínico para avaliar a espessura das paredes e a massa miocárdica do VE e, se for necessária uma avaliação quantitativa precisa ou se houver geometria complexa do VE, solicitar ressonância magnética cardíaca; excluir estenose aórtica e miocardiopatia hipertrófica por meio de ausculta e ecocardiografia; na presença do padrão de strain, considerar o risco elevado e controlar o tratamento da hipertensão arterial. A escala de pontos de Romhilt–Estes aumenta a segurança diagnóstica quando há vários sinais simultâneos e geralmente apresenta maior especificidade, embora sua sensibilidade permaneça limitada; não existe um critério de HVE universalmente mais sensível.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretar a aplicabilidade normal do critério de Sokolow–Lyon em jovens como uma «proibição» — na verdade, o critério é aplicável em qualquer idade, mas em jovens e magros é mais frequentemente falso-positivo.
- Ignorar o sexo ao utilizar o critério de Cornell (os limiares para homens e mulheres são diferentes).
- Diagnosticar HVE por critérios de voltagem na presença de BRE ou síndrome de WPW — a morfologia do QRS nesses casos não reflete a verdadeira massa miocárdica.
- Interpretar o padrão de strain como isquemia inequívoca ou, ao contrário, como uma condição benigna sem avaliar o contexto clínico e a dinâmica.
- Estabelecer o diagnóstico de HVE apenas com base no ECG, sem confirmação ecocardiográfica.
1. O critério de Sokolow–Lyon é considerado positivo se a soma de S(V1) e R(V5/V6) for:
O limiar do índice de Sokolow–Lyon é ≥35 mm em adultos; trata-se de um achado eletrocardiográfico de voltagem e não de HVE anatômica confirmada — para isso, é necessário realizar um ecocardiograma.
2. Qual dos seguintes sinais NÃO faz parte dos critérios de Romhilt–Estes?
O prolongamento do QT não pertence à escala de Romhilt–Estes; esta considera a voltagem, o eixo, o tempo de deflexão intrinsecóide, a largura do QRS, as alterações de ST-T e o aumento do átrio esquerdo.
3. Por que os critérios de voltagem para HVE não são aplicados no bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His?
No BRE, a despolarização ocorre por uma via anômala, e a amplitude e a forma do QRS são determinadas pelo bloqueio, e não pela massa miocárdica do VE.
Perguntas frequentes
Qual critério de HVE é o mais preciso?
Não existe um único critério "melhor" para todas as populações. O índice de Sokolow-Lyon é mais simples de aplicar, mas menos específico em jovens; o produto de Cornell frequentemente melhora a eficácia diagnóstica em comparação com um único indicador de voltagem, e o escore de Romhilt-Estes aumenta a especificidade ao combinar vários sinais, embora sua sensibilidade permaneça limitada. Na prática, todos os critérios eletrocardiográficos são inferiores à ecocardiografia.
A HVE ao ECG é perigosa por si só?
O achado eletrocardiográfico em si não é perigoso, mas a HVE está associada a um risco aumentado de complicações cardiovasculares, arritmias e morte súbita. É importante determinar a causa (mais frequentemente hipertensão arterial) e realizar um ecocardiograma.
Por que os critérios de HVE geram resultados Falsos-positivos em jovens?
Em pessoas jovens e magras, a parede torácica é mais fina, portanto a amplitude do QRS é maior sem aumento da massa miocárdica real. O critério de Sokolow-Lyon é aplicável em adultos de qualquer idade, mas em jovens, pessoas magras e atletas, a alta voltagem costuma ser fisiológica, sendo necessária a avaliação de outros sinais e do contexto clínico.
É possível avaliar a HVE pelo ECG na presença de bloqueio do ramo esquerdo?
Não, no BRE a morfologia do QRS é distorcida pelo próprio bloqueio, e os critérios de voltagem para HVE nesses casos não são válidos e não devem ser aplicados.
O que é o padrão strain na HVE?
Geralmente é um infradesnível do ST assimétrico e de inclinação descendente, com uma onda T negativa nas derivações com R dominante (I, aVL, V5–V6), refletindo alterações de repolarização decorrentes de sobrecarga e hipertrofia. O padrão strain não diagnostica nem exclui isquemia miocárdica — são necessários avaliação clínica e comparação com um ECG anterior.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.