Critérios eletrocardiográficos
- Índice de Sokolow-Lyon: S(V1) + R(V5 ou V6) > 35 mm (em adultos)
- R(aVL) > 11 mm
- Critério de Gubner-Ungerleider: R(I) + S(III) > 25 mm
- Critério de voltagem de Cornell: R(aVL) + S(V3) > 28 mm em homens, > 20 mm em mulheres
- Critérios de Romhilt-Estes: soma de pontos baseada em critérios de voltagem e não voltagem (eixo, ST-T, aumento atrial esquerdo, duração do QRS)
- Avaliação no contexto: largura do QRS, eixo, segmento ST-T, idade e biótipo do paciente
Como aparece no ECG
A amplitude das ondas QRS excede os valores habituais em uma ou mais derivações com a largura do complexo preservada (QRS estreito, a menos que haja bloqueio concomitante). Mais frequentemente, avaliam-se as derivações precordiais: S profunda em V1–V2 e R alto em V5–V6. Nas derivações dos membros — R alto em I e aVL, S profunda em III.
| Critério | Derivações | Nota de corte |
|---|---|---|
| Sokolow-Lyon | S(V1) + R(V5/V6) | > 35 mm |
| Gubner-Ungerleider | R(I) + S(III) | > 25 mm |
| Cornell | R(aVL) + S(V3) | > 28 mm (m), > 20 mm (f) |
| aVL isolado | R(aVL) | > 11 mm |
Na voltagem alta fisiológica ou isolada, o segmento ST e a onda T frequentemente não apresentam alterações. O aparecimento de infradesnível do ST com inclinação descendente e onda T negativa assimétrica nas derivações com R alto (V5–V6, I, aVL) constitui o padrão strain, que apoia o diagnóstico de hipertrofia ventricular esquerda com sobrecarga sistólica, mas não é específico e requer avaliação clínica: alterações semelhantes do ST-T ocorrem na isquemia, uso de medicamentos e outras condições.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
A amplitude do QRS reflete a atividade elétrica total do miocárdio ventricular registrada pelo eletrodo. Ela depende da massa e da orientação do miocárdio (a hipertrofia aumenta o vetor de despolarização), da distância entre o coração e o eletrodo (biótipo magro, parede torácica delgada, crianças e jovens — amplitude maior) e da atenuação do sinal nos tecidos no caminho até a pele (tecido adiposo, ar nos pulmões, líquido enfraquecem o sinal). Fatores técnicos — contato inadequado do eletrodo, calibração incorreta — também podem alterar a amplitude medida sem mudanças no próprio miocárdio.
Causas
- Variante da normalidade em jovens, magros, atletas com parede torácica delgada
- Hipertrofia ventricular esquerda (hipertensão arterial, estenose aórtica)
- Hipertrofia do ventrículo direito
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Coração de atleta (hipertrofia fisiológica em atletas treinados)
- Causas técnicas: ajuste incompleto dos eletrodos, erro de calibração do aparelho
O que não confundir
Hipertrofia ventricular esquerda — a voltagem alta é apenas um dos critérios de ECG; os sistemas de escore (Sokolow-Lyon, Cornell, Romhilt-Estes) incluem sinais de voltagem e, em alguns casos, de não voltagem, mas a ausência de alguns deles não exclui a HVE. O alargamento do QRS não está entre os sinais típicos da própria HVE e requer avaliação separada para bloqueio de ramo ou outro distúrbio de condução intraventricular. A hipertrofia anatômica é confirmada por ecocardiografia ou outra imagem. Síndrome de pré-excitação ventricular (WPW) é reconhecida pelo intervalo PQ encurtado, onda delta e QRS alargado; a voltagem alta não é um sinal típico ou obrigatório da WPW, e os critérios de voltagem para HVE na pré-excitação não são confiáveis. Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His — a amplitude pode ser alta, QRS largo (≥120 ms) com morfologia característica; no BRE completo, os critérios padrão de voltagem para HVE têm baixa confiabilidade, e a interpretação é realizada considerando a morfologia do bloqueio e os dados clínicos. Artefato técnico — verifica-se o pulso de calibração (deve ser 10 mm) e a colocação correta dos eletrodos.
Significado clínico e conduta
A alta voltagem isolada do QRS em um jovem saudável sem fatores de risco geralmente não requer exames adicionais e é considerada uma variante da normalidade. Quando combinada com outros critérios de hipertrofia (alterações do ST-T, desvio do Eixo Elétrico do Coração, aumento atrial esquerdo), o médico deve suspeitar de cardiopatia estrutural e encaminhar o paciente para ecocardiografia para confirmar a hipertrofia e avaliar sua causa. Os critérios de voltagem para HVE (Sokolow-Lyon, Cornell, Romhilt-Estes) possuem alta especificidade, mas baixa sensibilidade, especialmente em indivíduos com obesidade, nos quais a voltagem pode ser baixa mesmo na presença de hipertrofia verdadeira.
Erros frequentes na interpretação
- Diagnosticar HVE apenas pela voltagem sem avaliar o ST-T, o eixo e a clínica
- Não verificar o sinal de calibração antes de medir as amplitudes
- Confundir a voltagem alta em pacientes jovens e magros com hipertrofia patológica
- Ignorar o alargamento do QRS que altera a interpretação (bloqueio, WPW) em favor de outro diagnóstico
- Aplicar os limites de Cornell para adultos sem ajuste para o sexo
1. Qual dos critérios listados pertence ao índice de Sokolow-Lyon?
A variante precordial clássica do índice de Sokolow-Lyon utiliza a soma de S(V1) e o R máximo em V5 ou V6.
2. O que diferencia a alta voltagem do QRS da HVE com sobrecarga sistólica?
A sobrecarga sistólica adiciona alterações características do ST-T aos critérios de voltagem, enquanto a alta voltagem isolada não produz essas alterações.
3. Em qual grupo de pacientes a alta voltagem do QRS é mais frequentemente uma variante da normalidade?
A parede torácica delgada em jovens e pessoas magras reduz a distância do coração ao eletrodo, o que aumenta a amplitude sem patologia estrutural.
Perguntas frequentes
O QRS de alta voltagem sempre significa hipertrofia ventricular esquerda?
Não. Trata-se apenas de um dos critérios, que deve ser correlacionado com a largura do QRS, o eixo cardíaco, as alterações do ST-T e o quadro clínico. Em jovens magros, a voltagem alta é frequentemente uma variante da normalidade.
Como diferenciar o QRS de alta voltagem da HVE com sobrecarga?
Em casos de simples alta voltagem, o segmento ST e a onda T geralmente não apresentam alterações. O aparecimento de infradesnível do ST com inclinação descendente e onda T negativa assimétrica nas derivações com R alto indica hipertrofia com sobrecarga sistólica, embora esse padrão não seja estritamente específico.
O QRS de alta voltagem e perigoso por si só?
O achado em si não é perigoso e não requer intervenção imediata. O perigo é determinado pela doença de base, caso esteja presente, como hipertensão arterial ou miocardiopatia hipertrófica.
Qual criterio e mais frequentemente usado para o diagnostico de HVE ao ECG?
O indice de Sokolow-Lyon e o criterio de voltagem de Cornell sao mais frequentemente aplicados, as vezes em combinacao com os pontos de Romhilt-Estes para aumentar a precisao do diagnostico.
E necessario um exame adicional no caso de QRS de alta voltagem encontrado incidentalmente?
Se nao houver outros sinais eletrocardiograficos de sobrecarga e fatores de risco clinicos, exames adicionais nao sao obrigatorios. Quando combinado com alteracoes de ST-T ou fatores de risco, a ecocardiografia e indicada.
Curso de ECG
Interpretação do básico ao infarto — para ler qualquer traçado seguindo um algoritmo.
- Videoaulas e teoria sobre cada tema
- Casos clínicos do simulador após cada aula
- Simulador de ECG sem limite diário
- Guia prático «Todo o ECG em 25 minutos»
Simulador de traçados
ECG, radiologia, histologia, anatomia patológica, farmacologia — milhares de flashcards com explicações.
- Traçados reais, e não desenhos de livro didático
- Resposta e explicação imediatas
- Sequências e acompanhamento de progresso no perfil
Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2017
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.