Intervalo QT no ECG: normalidade, medição e prolongamento

Como aparece no ECG

O intervalo QT começa no ponto onde o QRS cruza a linha de base (início da onda Q ou R) e termina no ponto de retorno da onda T à linha de base. Visualmente, é a distância desde o primeiro desvio significativo do complexo ventricular até o retorno completo da onda de repolarização à linha zero.

A medição é realizada na derivação onde o final da T é determinado com maior clareza — mais frequentemente II ou V5. Não existe uma regra fixa de "apenas estas derivações": se o final da T for pouco nítido em uma derivação, avaliam-se várias derivações e considera-se o maior QT mensurável com segurança. Em derivações de baixa voltagem (aVR, aVL, III) e com T bifásica, a medição é difícil e essas derivações geralmente são evitada.

O valor absoluto do QT depende fortemente da FC: é mais curto na taquicardia e mais longo na bradicardia, portanto não se pode tomar o QT absoluto como referência sem considerar a frequência. Qualquer valor isolado de QT só deve ser avaliado após o cálculo do QTc, levando em conta a FC, o sexo, a idade e o contexto clínico. Uma regra específica aplica-se à largura do QRS: com QRS ≥ 0,12 s (bloqueio do ramo do feixe de His, estimulação ventricular), o QT aumenta não apenas devido à repolarização, mas também à própria despolarização, de modo que o QTc padrão nessa situação pode ser falsamente elevado. É preferível avaliar o intervalo JT (JTc) — do final do QRS ao final do T — ou utilizar uma fórmula de correção validada que considere a duração do QRS; o diagnóstico de LQTS não deve ser estabelecido com base em um único valor de QTc não corrigido para a largura do QRS.

O QTc corrigido normaliza a dependência do QT em relação à FC e permite comparar pacientes com diferentes frequências de ritmo. A fórmula de Bazett (QTc = QT / √RR) é a mais difundida na prática clínica, mas é conhecida por superestimar o QTc na taquicardia e subestimá-lo na bradicardia; em valores extremos de FC, as fórmulas de Fridericia ou Framingham são preferíveis.

Normal e variantes

QTc corrigido (limites de referência aproximados, dependem da fórmula, fonte, sexo e idade):

• Homens: o limite superior em diferentes diretrizes é indicado de aproximadamente 0,44 s (referência mais rigorosa) até aproximadamente 0,45 s
• Mulheres, crianças, jovens: até aproximadamente 0,46 s

Estes são parâmetros de referência superiores, e não uma fronteira rígida entre saúde e doença: ao utilizar a fórmula de Bazett e valores extremos de FC, o resultado pode apresentar desvio, e não há um número único entre as fontes — a escolha do limiar depende da fórmula de correção e do contexto clínico.

Zona limítrofe: valores de QTc entre 10–20 ms acima das referências citadas (por exemplo, cerca de 0,45–0,47 s em homens, 0,46–0,48 s em mulheres) exigem reavaliação, exclusão de causas adquiridas (eletrólitos, medicamentos) e análise do contexto clínico, não devendo ser interpretados inequivocamente como patologia.

Prolongamento: a ultrapassagem do limite superior de referência aumenta a suspeita, mas para o diagnóstico da síndrome do QT longo congênita (LQTS) geralmente utiliza-se um limiar mais rigoroso e confirmado repetidamente — QTc em torno de 0,48 s e acima, ou cerca de 0,46 s na presença de síncope típica, após exclusão de causas adquiridas.

Encurtamento: nos critérios diagnósticos modernos da síndrome do QT curto, um QTc reavaliado ≤ 0,34 s é considerado altamente suspeito para o diagnóstico após a exclusão de causas secundárias; QTc de 0,34–0,36 s é avaliado em conjunto com achados adicionais — síncope, fibrilação atrial, histórico familiar, parada cardíaca ou variante genética patogênica. O limite mais rigoroso de 0,33 s, encontrado em algumas fontes antigas, não é utilizado isoladamente nos critérios atuais. Entre as causas adquiridas de encurtamento estão a hipercalcemia, a acidose e o efeito da digoxina.

Os limites de referência na prática clínica geralmente não são corrigidos por raça; estudos populacionais descrevem possíveis diferenças raciais e étnicas no QTc, mas isso não altera a avaliação padrão com base na fórmula, sexo, idade e contexto clínico. As mulheres apresentam, em média, um QTc mais longo, especialmente em FC baixa. Na fibrilação atrial e na extrassistolia frequente, a medição e a interpretação do QTc são mais complexas.

Mecanismo

O intervalo QT reflete a sequência temporal da despolarização e da repolarização ventricular completa: QT = QRS + JT, onde o complexo QRS representa inteiramente a despolarização ventricular e dura habitualmente cerca de 0,08–0,12 s, enquanto o intervalo JT (predominantemente a onda T) reflete a repolarização; a duração específica do JT depende da FC e das condições de medição. A duração do QT é determinada pela duração do potencial de ação do cardiomiócito. A corrente de entrada rápida de sódio fornece a fase 0 — a despolarização propriamente dita e a formação do QRS — e por si só não é uma causa típica de prolongamento do QT. A duração do potencial de ação e a repolarização são influenciadas por outras correntes: as correntes de saída de potássio (principalmente IKr e IKs) asseguram a repolarização e limitam a duração do potencial de ação, sendo que a redução ou o bloqueio dessas correntes prolonga o potencial de ação e o QT; o aumento da corrente tardia (e não rápida) de sódio e alterações na corrente de cálcio também são capazes de prolongar o potencial de ação. Com o aumento da FC, o RR encurta e o potencial de ação encurta reflexamente (adaptação); a bradicardia, ao contrário, prolonga o potencial de ação. O bloqueio dos canais de potássio (medicamentos, síndromes congênitas), o aumento da corrente tardia de sódio ou alterações na corrente de cálcio prolongam o QT e aumentam o risco de pós-despolarizações precoces e arritmias do tipo Torsades de Pointes.

Causas de prolongamento do QT

Síndromes congênitas:

• Síndrome de Romano-Ward — geralmente LQTS autossômico dominante (mais frequentemente mutações em KCNQ1, KCNH2, SCN5A)
• Síndrome de Jervell e Lange-Nielsen — autossômica recessiva, mais frequente em variantes bialélicas de KCNQ1 ou KCNE1, acompanhada de surdez congênita
• Outras variantes genéticas de canais iônicos

Distúrbios eletrolíticos:

• Hipocalemia (< 3,5 mmol/L)
• Hipocalcemia: avalia-se o cálcio total corrigido para a albumina ou o cálcio ionizado conforme as referências laboratoriais (geralmente abaixo de cerca de 2 mmol/L para o cálcio total, mas o limiar exato depende do laboratório)
• Hipomagnesemia: as referências laboratoriais variam entre os laboratórios; valores em torno do limite inferior da normalidade ou abaixo dele aumentam o risco, sendo que a interpretação precisa (normal/limítrofe/hipomagnesemia) é dada com base na faixa de referência de cada laboratório específico

Medicamentos que prolongam o QT:

• Bloqueadores diretos dos canais de potássio (hERG): antiarrítmicos — amiodarona, sotalol, dofetilide, ibutilide; antipsicóticos — haloperidol, quetiapina; macrolídeos — azitromicina, eritromicina; fluconazol; metadona
• Medicamentos que aumentam o risco predominantemente de forma indireta (por hipocalemia/hipomagnesemia ou outros mecanismos de cardiotoxicidade): anfotericina B, alguns antineoplásicos (por exemplo, cisplatina, antraciclinas), inibidores da protease, antidepressivos tricíclicos
• O risco depende da dose, interações medicamentosas e fatores individuais; o status atual do fármaco em relação ao risco do intervalo QT deve ser verificado na bula vigente ou em listas especializadas (por exemplo, CredibleMeds)

Doenças cardíacas:

• Miocardite, miocardiopatia
• Infarto agudo do miocárdio (fase aguda)
• Hipertrofia ventricular esquerda
• Bloqueio de ramo e estimulação ventricular (aumentam o QT medido devido ao alargamento do QRS; a interpretação requer a avaliação do JT/JTc ou correção para a largura do QRS)

Sistêmicas e neurológicas:

• Hemorragia subaracnóidea
• Hipotireoidismo
• Sepse
• Hipotermia
• Sexo feminino (QTc fisiologicamente mais longo)

Significado clínico e conduta

Significado diagnóstico: Um QTc prolongado é um marcador de prolongamento da repolarização e de risco aumentado de arritmias com risco de vida, especialmente taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes); o mecanismo baseia-se em pós-despolarizações precoces e heterogeneidade espaço-temporal da repolarização. Consideram-se marcos particularmente perigosos um QTc ≥ 0,50 s ou um aumento do QTc ≥ 60 ms em relação ao valor basal, especialmente em combinação com bradicardia, distúrbios eletrolíticos ou uso de medicamentos ativos no ECG.

Quando a ação urgente é necessária:

• QTc ≥ 0,50 s ou aumento do QTc ≥ 60 ms em relação ao basal
• Histórico de torsades de pointes ou documentada em monitor
• Síncope de origem desconhecida com QT longo conhecido
• Uso de dois ou mais medicamentos que prolongam o QT, em combinação com distúrbios eletrolíticos

Conduta de emergência na torsades de pointes: Suspender o medicamento desencadeante, administrar magnésio intravenoso independentemente do nível sérico basal, corrigir o potássio (meta geralmente na metade superior da faixa normal), eliminar bradicardia e pausas no ritmo (marcapasso temporário com overdrive, na forma adquirida às vezes isoproterenol até a instalação do marcapasso); em caso de instabilidade hemodinâmica — cardioversão elétrica de emergência.

Conduta médica subsequente:

1. Medir o QTc no ECG de repouso, se possível repetir com diferentes frequências cardíacas
2. Verificar potássio, magnésio, cálcio, função tireoidiana
3. Rever a lista de medicamentos; suspender ou substituir os agentes que prolongam o QT, considerando indicações e alternativas
4. Corrigir distúrbios eletrolíticos sob monitoramento laboratorial
5. Em caso de suspeita clínica de LQTS congênito (QTc repetido em torno de 0,48 s e acima, síncope típica, casos de morte súbita na família) — encaminhar para consulta de arritmias hereditárias e teste genético
6. Em caso de LQTS confirmado — recomendar restrições de acordo com o genótipo (por exemplo, evitar natação sem supervisão no LQT1, sons altos e súbitos no LQT2) e individualizá-las com um especialista
7. Considerar betabloqueadores (propranolol, nadolol) para a prevenção de eventos arritmicos no LQTS congênito; seu principal objetivo não é encurtar o QT, mas reduzir o risco de eventos
8. A implantação de cardioversor-desfibrilador é considerada após parada cardíaca prévia ou em caso de alto risco de eventos apesar da terapia ideal; em casos selecionados de LQTS congênito, discute-se a denervação simpática esquerda. A ablação por cateter não é um método padrão de tratamento para o LQTS

Erros frequentes na interpretação

1. Não corrigir o QT pela frequência cardíaca. O QT absoluto é interpretado apenas após o cálculo do QTc: um mesmo valor de QT pode ser normal na bradicardia e patológico na taquicardia. A fórmula de Bazett é particularmente não confiável em valores extremos de frequência cardíaca — nesses casos, as fórmulas de Fridericia ou Framingham são preferíveis.

1. Tomar o fim da onda U como o fim da onda T. A onda U frequentemente se sobrepõe à T ou se funde com ela. Na fusão de T e U, o fim de T é determinado pela tangente à parte final do ramo descendente de T, e não mecanicamente pelo primeiro retorno à linha de base; em caso de dúvida, escolhe-se a derivação com uma onda T mais claramente separada (frequentemente II ou V5) e repete-se a medição.

1. Medir o QT em derivações com onda T bifásica. Em aVR, III, V1 a onda T é frequentemente bifásica ou negativa; o fim de T é determinado com erro. São preferíveis as derivações com uma onda T monofásica clara, por exemplo II ou V5.

1. Aplicar limites de sexo e idade de forma muito categórica. Os limites superiores aproximados do QTc (em diferentes fontes de cerca de 0,44 a 0,45 s em homens, cerca de 0,46 s em mulheres) não são uma fronteira rígida para doença. Um valor na zona limítrofe em um homem requer confirmação e avaliação das causas, e não um diagnóstico automático; em uma mulher, o mesmo valor pode estar dentro da faixa de referência.

1. Não levar em conta a largura do QRS. No bloqueio de ramo ou estimulação ventricular (QRS ≥ 0,12 s), o QTc convencional é superestimado devido à despolarização prolongada. Nessa situação, o diagnóstico de LQTS não é feito apenas com base em um QTc não corrigido — avalia-se o JT/JTc ou aplica-se a correção para a duração do QRS.

1. Não levar em conta a arritmia ao calcular o QTc. Na fibrilação atrial, não há intervalos RR sinusais; o QT é medido em vários complexos com a média dos RR precedentes pelo método aceito, evitando extrassístoles e complexos pós-extrassistólicos, em vez de focar em um único RR "correto".

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»

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Fontes

• Goldberger AL. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9th ed. Elsevier, 2018
• Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric. 6th ed. Saunders, 2008
• Diretrizes da AHA/ACCF/HRS para padronização e interpretação do eletrocardiograma, 2009
• Orlov VN. Guia de eletrocardiografia. 9ª ed. Medpress-inform, 2017

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.