Critérios eletrocardiográficos
- Mede-se em derivações com uma onda R ou R' positiva mensurável: V1–V2 para avaliar as derivações precordiais direitas, V5–V6 para as derivações precordiais laterais esquerdas
- Do início do complexo QRS até o pico da onda R; na presença de um R' terminal (por exemplo, rsR'), até o pico do R' terminal; se a onda R for entalhada ou monofásica, utiliza-se o respectivo pico final do complexo R
- Normalidade em V1–V2: ≤ 0,035 s (≤ 0,875 mm a uma velocidade de 25 mm/s)
- Normalidade em V5–V6: ≤ 0,045 s (≤ 1,125 mm a uma velocidade de 25 mm/s)
- O prolongamento em V5 ou V6 > 0,05 s é um ponto adicional no sistema de Romhilt–Estes para hipertrofia ventricular esquerda, mas não constitui um diagnóstico isolado
- No bloqueio completo do ramo direito, o atraso do pico R' em V1 é geralmente > 0,05 s em combinação com QRS ≥ 0,12 s e morfologia típica rsR'/rSR'
- No bloqueio completo do ramo esquerdo, o atraso do pico R em V5–V6 é geralmente ≥ 0,06 s em combinação com QRS ≥ 0,12 s e morfologia característca
- A medição é impossível na ausência de uma onda R ou R' mensurável na derivação escolhida (por exemplo, complexo QS)
Como aparece no ECG
O tempo de deflexão intrinsecóide é o segmento horizontal desde o ponto de início do complexo QRS até o pico da onda R. É medido em milímetros no traçado em papel e convertido em tempo: a uma velocidade padrão de 25 mm/s, um milímetro corresponde a 0,04 s.
O tempo para a ativação do ventrículo direito é avaliado habitualmente em V1–V2 quando há uma onda R ou R' mensurável. Em condições normais, registra-se com mais frequência um complexo do tipo rS em V1, mas a forma depende substancialmente da posição do coração, da zona de transição e de características individuais; V1 não é uma derivação que reflita exclusivamente o ventrículo direito. O tempo desde o início do QRS até o pico da onda r em V1–V2 geralmente não excede 0,035 s. Para o ventrículo esquerdo, utilizam-se V5 ou V6, onde predomina normalmente uma onda R alta; o tempo até o seu pico é de cerca de 0,045 s ou menos.
| Derivação | Avalia | Normalidade (s) | Normalidade (mm a 25 mm/s) |
|---|---|---|---|
| V1–V2 | Precordiais direitas | ≤ 0,035 | ≤ 0,875 |
| V5–V6 | Precordiais laterais esquerdas | ≤ 0,045 | ≤ 1,125 |
No bloqueio de ramo, a onda R nas derivações correspondentes torna-se larga e frequentemente entalhada, e o tempo até o seu pico aumenta; isso caracteriza principalmente distúrbios da condução intraventricular. Na hipertrofia, o tempo de deflexão intrinsecóide pode ser apenas um sinal acessório e inespecífico de prolongamento, sem alargamento obrigatório ou entalhes na onda R. No bloqueio completo do ramo esquerdo, observam-se em V5–V6 complexos R largos e entalhadas com tempo de deflexão intrinsecóide ≥ 0,06 s; no bloqueio do ramo direito, observa-se um padrão análogo em V1 com complexos do tipo rSR' ou rsR'.
Mecanismo
O tempo de deflexão intrinsecóide é o intervalo desde o início do QRS até a máxima deflexão positiva (pico R) na derivação avaliada, correlacionando-se aproximadamente com o momento em que a onda de despolarização atinge o miocárdio diretamente sob o eletrodo. A sequência e a polaridade das ondas em cada derivação dependem da direção do vetor resultante de despolarização, e não de um esquema universal único de «afastamento e posterior aproximação da frente de onda»: por exemplo, em V1, a ativação septal inicial costuma formar um pequeno r positivo, e o vetor subsequente das paredes ventriculares forma a onda S.
O tempo de deflexão intrinsecóide depende da sequência de propagação do estímulo e da orientação do vetor elétrico. Na hipertrofia, o seu aumento é apenas um sinal acessório indireto. No bloqueio de ramo, o estímulo propaga-se por vias acessórias através do miocárdio, e não pelo sistema de His–Purkinje, o que retarda a condução e aumenta o tempo até o pico R. Em um coração normal, a ativação rápida e síncrona pelas fibras de Purkinje assegura um tempo de deflexão intrinsecóide curto.
Quando se prolonga
Hipertrofia ventricular:
- Hipertrofia ventricular esquerda (HVE): tempo de deflexão intrinsecóide em V5 ou V6 > 0,05 s — um ponto no sistema de Romhilt–Estes; o diagnóstico de HVE exige a soma de pontos e outros critérios
- Hipertrofia ventricular direita (HVD): aumento do tempo até o pico R em V1 — sinal acessório inespecífico; o diagnóstico de HVD não deve ser estabelecido com base apenas nisso, sendo necessários critérios de voltagem, eixo e morfológicos
Bloqueios de ramo do feixe de His:
- Bloqueio completo do ramo esquerdo: tempo em V5–V6 geralmente ≥ 0,06 s em combinação com QRS ≥ 0,12 s e morfologia típica (R largo e entalhado em I, aVL, V5–V6 sem onda q)
- Bloqueio completo do ramo direito: atraso do R' terminal em V1 geralmente > 0,05 s em associação com QRS ≥ 0,12 s, rsR'/rSR' em V1–V2 e S terminal larga em I e V6
- Bloqueios incompletos (QRS de 110 a 119 ms com morfologia típica): prolongamento intermediário
Outras causas:
- Bloqueio intraventricular inespecífico
- Fibrose miocárdica acentuada
- Cardiomiopatias infiltrativas
- Infarto do miocárdio prévio com alterações cicatriciais
- Estimulação cardíaca artificial ventricular
Como medir corretamente
A medição é realizada desde o exato início do complexo QRS (primeiro desvio da linha de base em qualquer derivação) até o pico da onda R; na presença de um R' terminal (por exemplo, rsR' no bloqueio do ramo direito), até o pico do R' terminal. No caso de uma onda R monofásica, mede-se até o seu único pico. É importante utilizar derivações registradas simultaneamente para determinar com precisão o início do QRS.
Para o ventrículo esquerdo, analisam-se V5 ou V6 com uma onda R bem desenvolvida. A preeminência da onda S por si só não impede a medição: se houver uma onda R mensurável, o tempo pode ser avaliado, embora a confiabilidade possa diminuir; a medição só é impossível na ausência de uma onda R/R' positiva mensurável (por exemplo, complexo QS). Para o ventrículo direito, utilizam-se V1 ou V2 sob as mesmas condições.
Em complexos largos com ascensão gradual, a determinação exata do pico pode ser difícil — nesses casos, é mais importante avaliar a largura total do QRS. Para fins de comparabilidade, utilizam-se V1–V2 e V5–V6; na zona de transição, a interpretação da localização é menos confiável.
V1 — até 3,5; V6 — até 4,5 (norma do tempo de deflexão intrinsecóide em centésimos de segundo)
1. O tempo de deflexão intrinsecóide em V6 é de 0,07 s com uma largura de QRS de 0,14 s, observando-se um R largo e entalhado em I, aVL, V5–V6 sem ondas q. Qual é o diagnóstico mais provável?
Um QRS ≥ 0,12 s em combinação com um tempo de deflexão intrinsecóide prolongado ≥ 0,06 s e morfologia típica de bloqueio do ramo esquerdo (R largo e entalhado em I, aVL, V5–V6 sem onda q) indica bloqueio completo do ramo esquerdo. Na hipertrofia isolada sem bloqueio, o QRS geralmente não excede 0,11 s.
2. Em qual derivação se mede o tempo de deflexão intrinsecóide para a avaliação do ventrículo esquerdo?
V1–V2 são utilizadas para avaliar o tempo de ativação nas derivações precordiais direitas, enquanto V5–V6 são usadas nas derivações precordiais laterais esquerdas, que refletem predominantemente o ventrículo esquerdo.
3. Qual valor do tempo de deflexão intrinsecóide em V1 é considerado o limite superior da normalidade?
No derivação V1, o tempo de deflexão intrincoide normalmente não excede 0,035 s. O valor de 0,045 s é normal para V5–V6; 0,05 s é o limiar para um ponto adicional de HVE em V5 ou V6.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre o tempo de deflexão intrincoide e a largura do QRS?
A largura do QRS é a duração total do complexo ventricular do início ao fim, incluindo todas as ondas. O tempo de deflexão intrincoide é apenas o segmento desde o início do QRS até o pico da onda R em uma derivação específica. O primeiro caracteriza o tempo total de despolarização ventricular; o segundo, o tempo de ativação miocárdica sob o eletrodo.
Sempre é possível medir o tempo de deflexão intrincoide?
A medição é impossível na ausência de um R ou R' mensurável na derivação escolhida, por exemplo, em um complexo QS. Se em V5–V6 ou V1–V2 estiver presente um R pequeno, porém distinto, sobre um fundo de S predominante, o tempo até o seu pico pode ser medido, embora o resultado seja menos confiável.
Qual tempo de deflexão intrincoide é considerado patológico?
Em V5 ou V6, o prolongamento > 0,05 s constitui um ponto adicional no sistema de Romhilt–Estes para HVE, mas o diagnóstico exige a soma de pontos e outros sinais. No BRE completo, o tempo em V5–V6 é geralmente ≥ 0,06 s em combinação com QRS ≥ 0,12 s e morfologia característica. No BRD completo, o atraso do R' terminal em V1 é geralmente > 0,05 s em combinação com QRS ≥ 0,12 s e morfologia típica.
É necessário medir o tempo de deflexão intrincoide em todo ECG?
Na prática rotineira, não. A maioria dos critérios modernos de hipertrofia e bloqueios baseia-se na largura total do QRS e nas amplitudes das ondas. O tempo de deflexão intrincoide é medido de forma direcionada na suspeita de hipertrofia (como critério adicional) ou para esclarecer a natureza do bloqueio em casos complexos.
É possível distinguir hipertrofia de bloqueio pelo tempo de deflexão intrincoide?
Por si só, o valor do tempo de deflexão intrincoide é inespecífico e não permite distinguir com confiabilidade entre hipertrofia e bloqueio sem considerar a largura e a morfologia do QRS. A faixa de cerca de 0,05 s é apenas o critério de Romhilt–Estes para um ponto adicional na HVE, e não uma faixa obrigatória: a hipertrofia pode estar associada a um QRS ≥ 0,12 s na vigência de um distúrbio de condução concomitante. O diagnóstico de bloqueio exige QRS ≥ 0,12 s e morfologia típica (BRE, BRD), e não apenas o prolongamento do tempo de deflexão intrincoide.
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Termos relacionados
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 9th ed., 2017
- Kligfield P. et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram (AHA/ACCF/HRS), 2009
- Orlov V.N. Guia de Eletrocardiografia, 9ª ed., 2017
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.