Critérios eletrocardiográficos
- Determinar o início mais precoce e o final mais tardio do QRS entre todas as derivações; na prática, mede-se na derivação com a duração máxima, geralmente verificando adicionalmente a derivação II e as precordiais
- QRS $\ge$0,12 s (120 ms) — complexo largo segundo os critérios AHA/ACCF/HRS de 2009
- QRS de 0,11 a 0,119 s — alargamento intermediário/limítrofe; por si só não diagnostica bloqueio incompleto, sendo necessária uma morfologia característica
- QRS de aproximadamente 0,07 a 0,11 s é geralmente normal em adultos (os limites exatos dependem da técnica de medição e do contexto)
- Avaliar a morfologia: é típica de um RBBB (rsR' em V1, S largo em I, V6) ou LBBB (R largo e entalhado em I, aVL, V6, ausência de Q em V5–V6)?
- Verificar a regularidade e a relação com o ritmo — QRS largo em ritmo sinusal (bloqueio/BIV) ou durante taquicardia (TV, TSV com aberração, taquicardia antidrômica na WPW)
- Correlacionar com a clínica e a anamnese: medicamentos (antiarrítmicos de classe I, tricíclicos), eletrólitos (potássio), marca-passo
- Se o QRS for largo durante uma taquicardia, aplicar algoritmos de diagnóstico diferencial entre TV e TSV com aberração (critérios de Brugada, algoritmo de Vereckei)
Como aparece no ECG
A largura do QRS é medida desde o início da primeira onda do complexo (Q ou R) até o final da última (S ou R). Para uma avaliação padronizada, determinam-se o início mais precoce e o final mais tardio do QRS entre todas as derivações; na prática, mede-se na derivação onde o complexo parece mais largo — frequentemente V2–V3 ou II. A uma velocidade de 25 mm/s, 1 mm corresponde a 0,04 s, portanto o limiar de 0,12 s equivale a 3 mm.
| Largura do QRS | Interpretação |
|---|---|
| aproximadamente 0,07 a 0,11 s | geralmente normal (depende da técnica e do contexto) |
| 0,11 a 0,119 s | alargamento intermediário/limítrofe; o diagnóstico de bloqueio incompleto requer morfologia característica e não apenas a duração |
| $\ge$0,12 s | QRS largo (bloqueio completo de ramo, BIV, TV, pré-excitação) |
A morfologia do complexo sugere o mecanismo. No bloqueio de ramo direito (BRD), observa-se uma onda R' terminal larga em V1 (rsR' ou RSR'), e uma onda S larga e entalhada em I e V6. No bloqueio de ramo esquerdo (BRE), observa-se uma onda R larga e frequentemente entalhada em I, aVL, V5–V6, ausência de onda Q normal em V5–V6 e ondas ST-T discordantes. Na taquicardia ventricular (TV), a morfologia do QRS pode se parecer com a de um BRD ou BRE típico, portanto uma forma "típica" não exclui TV; indicam TV: morfologia atípica para bloqueios, desvio do eixo, ausência de progressão normal da onda R, concordância do QRS nas derivações precordiais, além de dissociação AV, batimentos de fusão e de captura. Qualquer complexo largo durante uma taquicardia deve ser considerado TV até que se prove o contrário. Na taquicardia antidrômica associada à WPW, o QRS é largo porque os ventrículos são ativados predominantemente de forma anterógrada pela via acessória; a onda delta típica como um entalhe inicial isolado no complexo durante a taquicardia geralmente não é identificada — para confirmar, buscam-se sinais de pré-excitação manifesta no ECG basal fora da crise, mas a ausência deles não exclui o diagnóstico (é possível a pré-excitação intermitente). Na hipercalemia e na ação de bloqueadores dos canais de sódio, o QRS alarga-se de forma difusa, mas a forma do alargamento é variável e pode imitar distúrbios da condução intraventricular; a ausência de um padrão clássico de bloqueio de ramo não exclui essas condições.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
A largura normal do QRS é garantida pela condução rápida e síncrona através do sistema His-Purkinje para ambos os ventrículos. O alargamento ocorre devido ao retardamento da condução em um dos ramos ou fascículos (bloqueio), a uma via de excitação anômala fora do sistema de condução (foco ventricular ectópico em EV/TV, pré-excitação através de via acessória na WPW) ou ao retardamento difuso da condução no miocárdio ventricular (hipercalemia, bloqueadores dos canais de sódio, patologia miocárdica estrutural grave). Em qualquer cenário, aumenta-se o tempo necessário para a despolarização ventricular completa, o que prolonga o complexo no ECG.
Causas
- Bloqueio completo do ramo direito do feixe de His (BRD)
- Bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His (BRE)
- Bloqueio intraventricular inespecífico
- Extrasístole ventricular e taquicardia ventricular
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White (pré-excitação, onda delta)
- Estimulação ventricular (marca-passo, MP)
- Hipercalemia (alargamento difuso do QRS, morfologia variável)
- Intoxicação por bloqueadores dos canais de sódio, tricíclicos, carbamazepina, cocaína — retardo da fase 0
- Hipertrofia ventricular grave com bloqueio intraventricular
- Cardiomiopatia dilatada ou outra miocardiopatia estrutural com atraso intraventricular inespecífico / bloqueio de ramo
O que não confundir
- QRS largo devido a artefato de colocação de eletrodos ou tremor — verificar a calibração e repetir o registro
- QRS largo na taquicardia: TV vs. TSV com condução aberrante — verificar dissociação AV, batimentos de fusão/captura, concordância nas precordiais, critérios de Brugada ou algoritmo de Vereckei
- QRS largo na WPW com taquicardia antidrômica — procurar sinais de pré-excitação manifesta no ECG basal fora da crise
- Alargamento difuso na hipercalemia — atentar para ondas T altas e apiculadas, lentificação ou desaparecimento da onda P, prolongamento do intervalo PR; as alterações são variáveis e podem não apresentar um padrão típico
- QRS largo associado a marca-passo — presença de artefatos de estímulo (espículas) antes do complexo
Significado clínico e conduta
O perigo de um QRS largo é determinado inteiramente pela sua causa. Um bloqueio isolado do ramo direito em um paciente assintomático sem outras alterações é frequentemente encontrado em indivíduos saudáveis; geralmente, a avaliação clínica e o acompanhamento são suficientes. Um bloqueio do ramo esquerdo recém-detectado, especialmente acompanhado de sintomas, bloqueio AV, síncope ou outros sinais de cardiopatia estrutural, está associado com muito mais frequência a patologia miocárdica, exigindo ecocardiograma e investigação adicional conforme a indicação. Um QRS largo durante uma taquicardia com instabilidade hemodinâmica é considerado TV até prova em contrário — indica-se conduta de emergência apropriada seguindo os algoritmos de taquiarritmias potencialmente letais.
Diante de sinais eletrocardiográficos de hipercalemia, deve-se realizar monitorização imediata, administração de cálcio intravenoso e medidas para reduzir o potássio, sem aguardar a confirmação laboratorial; na suspeita de intoxicação por bloqueadores dos canais de sódio ou tricíclicos com alargamento do QRS, administra-se urgentemente bicarbonato de sódio conforme o protocolo de atendimento toxicológico, garantindo simultaneamente monitorização de suporte de vida e consulta toxicológica. O tratamento dessas condições potencialmente fatais não deve ser adiado devido a uma morfologia atípica do QRS, uma vez que o aspecto eletrocardiográfico é variável.
Em casos de bloqueio do ramo esquerdo recém-identificado combinado com sintomas isquêmicos, aplicam-se os critérios modificados de Sgarbossa (Smith) para avaliar um possível IAMCSST, uma vez que os critérios tradicionais para o segmento ST não são confiáveis na vigência de um QRS largo.
Erros frequentes na interpretação
- Medir o QRS em apenas uma derivação sem buscar a derivação com a largura máxima e sem verificar o início e o término do complexo em todas as derivações
- Considerar um QRS largo durante uma taquicardia como TSV com aberração sem aplicar algoritmos de diagnóstico diferencial para TV, inclusive quando a morfologia se assemelha a um bloqueio de ramo típico
- Desconsiderar a possibilidade de pré-excitação intermitente e confundir WPW com bloqueio de ramo
- Excluir hipercalemia ou intoxicação por bloqueadores dos canais de sódio apenas porque a morfologia do QRS não se parece com a "típica"
- Deixar passar as espículas do marca-passo, fazendo com que um QRS largo seja interpretado como BIV em vez de estimulação ventricular
1. Qual limiar de largura do QRS corresponde ao critério de "complexo largo" de acordo com as diretrizes da AHA/ACCF/HRS de 2009?
O limiar para o QRS largo é $\ge$0,12 s (120 ms), o que equivale a 3 mm a uma velocidade de registro de 25 mm/s.
2. Qual sinal indica de forma mais confiável a presença de taquicardia ventricular em vez de TSV com aberração na vigência de um QRS largo?
A dissociação AV, os complexos de fusão e de captura são sinais específicos de atividade ventricular independente, característicos da TV. A morfologia típica de bloqueio de ramo não exclui a TV.
3. Qual causa provoca o alargamento difuso do QRS, que pode simular distúrbios de condução intraventricular, sem apresentar obrigatoriamente o padrão típico de bloqueio de ramo?
A hipercalemia desacelera difusamente a despolarização do miocárdio ventricular; o quadro é variável e pode simular um bloqueio, mas não precisa corresponder à sua morfologia típica.
Perguntas frequentes
Qual largura do QRS é considerada larga?
QRS ≥ 0,12 s (120 ms, 3 mm a uma velocidade de 25 mm/s) é considerado largo. A faixa de 0,11 a 0,119 s é limítrofe; por si só, não comprova bloqueio incompleto de ramo, sendo necessária a morfologia correspondente do complexo.
Como diferenciar TV de taquicardia supraventricular com aberração na vigência de QRS largo e taquicardia?
Utilizam-se os critérios de dissociação AV, complexos de fusão e de captura, concordância do QRS nas derivações precordiais e algoritmos especializados (Brugada, Vereckei). A morfologia semelhante ao BRD ou BRE típico não exclui TV. Em caso de dúvida e instabilidade hemodinâmica, o QRS largo na taquicardia deve ser interpretado como TV.
O QRS largo é perigoso por si só?
O fato de o QRS estar largo não é perigoso por si só — o perigo é determinado pela causa. O bloqueio isolado do ramo direito sem sintomas é frequentemente encontrado em indivíduos hígidos, enquanto a TV, a hipercalemia grave ou a intoxicação por bloqueadores dos canais de sódio exigem correção de urgência.
É possível avaliar o desnivelamento do segmento ST na vigência de QRS largo devido a bloqueio de ramo?
No bloqueio de ramo esquerdo, os critérios convencionais de ST não são confiáveis devido às alterações discordantes de ST-T; utilizam-se os critérios modificados de Sgarbossa (Smith) para avaliar possível oclusão da artéria coronária.
O que causa o alargamento difuso do QRS sem a morfologia típica de bloqueio de ramo?
Na maioria das vezes, trata-se de hipercalemia ou intoxicação por medicamentos que bloqueiam os canais de sódio (tricíclicos, carbamazepina, alguns antiarrítmicos). As alterações são variáveis: desde um alargamento uniforme moderado até um quadro que simula bloqueio de ramo e, posteriormente, um padrão sinusoidal na hipercalemia grave.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- AHA/ACCF/HRS. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.