Critérios eletrocardiográficos
- A onda R é a primeira onda positiva do QRS; se houver duas ondas positivas, a segunda é denominada R'
- Em V1, a onda R geralmente é pequena, frequentemente < 5 mm; em V2, costuma ser maior, sendo que não se utiliza um limite superior universal fixo para a normalidade — avaliam-se a relação R/S e a progressão nas derivações adjacentes
- Normalmente, a onda R aumenta de V1 para V3–V4; a amplitude máxima é observada com mais frequência em V4–V5, podendo ser ligeiramente menor em V6
- A zona de transição (onde R = S em amplitude) geralmente ocorre em V3–V4
- O tempo de deflexão intrinsecóide (do início do QRS até o pico de R) em V5–V6 é normalmente de até 0,045–0,05 s
- Nas derivações periféricas, a amplitude e a direção da onda R dependem da posição do eixo elétrico do coração (EEC)
- Entalhes ou duplicações na onda R devem ser avaliados separadamente (indício de condução retardada)
- A amplitude somada das ondas é utilizada nos índices de voltagem para hipertrofia (Sokolow-Lyon, entre outros)
Como aparece no ECG
A onda R é a deflexão para cima em relação à linha isoelétrica, sendo o primeiro componente positivo do complexo QRS. O componente negativo inicial antes de R é a onda Q; se não houver nenhuma onda positiva R, o complexo inteiro é designado como QS, e não Q.
Nas derivações precordiais (V1–V6), a morfologia do QRS altera-se de maneira previsível:
| Derivação | Morfologia típica | Amplitude de R |
|---|---|---|
| V1–V2 | rS (r pequeno, S profundo) | baixa |
| V3–V4 | zona de transição, R≈S | aumenta |
| V5–V6 | qRs ou Rs | máxima |
Isso é chamado de progressão normal da onda R nas derivações precordiais. A zona de transição é a derivação onde a amplitude de R ultrapassa pela primeira vez a amplitude de S, sendo V3 ou V4 no padrão normal; um desvio para a esquerda (em V5–V6) ou para a direita (em V1–V2) nem sempre é patológico por si só, mas requer avaliação no contexto clínico.
Nas derivações periféricas (I, II, III, aVL, aVF), a amplitude e a polaridade de R dependem da direção do EEC: de modo geral, quando o eixo está na posição normal, a maior onda R é registrada em II; no desvio para a esquerda, em I e aVL; e no desvio para a direita, em III e aVF. Esta é apenas uma regra aproximada: a polaridade exata e a amplitude em cada derivação são determinadas pela direção real do vetor médio do QRS, de modo que o eixo deve ser avaliado pelo conjunto das derivações e não por apenas uma delas.
Designações adicionais: na presença de duas ondas positivas, a segunda é chamada de R'; se a amplitude for pequena, utilizam-se letras minúsculas (r, r'); se for grande, letras maiúsculas (R, R'). É assim que se descrevem, por exemplo, os complexos rSR' no bloqueio do ramo direito do feixe de His em V1.
Mecanismo
A despolarização ventricular ocorre do endocárdio para o epicárdio. Inicialmente, o septo interventricular é ativado (produzindo uma pequena onda inicial, r nas precordiais direitas ou q nas esquerdas); em seguida, ativa-se a massa principal do miocárdio dos ventrículos esquerdo e direito, formando a onda R. Como a massa do ventrículo esquerdo é muito maior, o vetor de despolarização aponta predominantemente para a esquerda e para baixo, em direção às derivações V5–V6, I e aVL, onde se registra uma onda R alta. Nas derivações precordiais direitas (V1–V2), que ficam 'de costas' para esse vetor, predomina a onda S negativa, e a onda R é pequena. A amplitude de R em uma derivação específica depende da massa miocárdica voltada para o eletrodo, da distância entre o eletrodo e o coração e da direção do vetor resultante da despolarização (EEC).
Variantes da normalidade
- Pequena onda r em V1–V2 e aumento progressivo de R até V5–V6 — progressão normal
- Zona de transição em V2–V5 (mais frequentemente V3–V4) — variante da normalidade
- Em pessoas magras, jovens e atletas — alta voltagem de R nas derivações precordiais esquerdas sem sinais de hipertrofia
- Em crianças e adolescentes, é possível observar uma zona de transição mais voltada para a direita
- Um pequeno entalhe na onda R, sem alargamento do QRS e sem dados clínicos, nem sempre constitui patologia
- Não existe uma faixa numérica universal para a amplitude de R aplicável a todas as derivações precordiais: a avaliação é sempre realizada levando em conta a calibração do traçado, o sexo, a idade e o biótipo do paciente
Alterações patológicas
Aumento da amplitude da onda R (derivações precordiais esquerdas, I, aVL): hipertrofia do ventrículo esquerdo (utilizada em critérios de voltagem — índice de Sokolow-Lyon, critério de Cornell; também se emprega o sistema de escores de Romhilt-Estes, que considera não apenas a voltagem, mas também o eixo, a onda P, o tempo de deflexão intrinsecóide e o segmento ST), às vezes bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) com via acessória esquerda.
Aumento de R nas derivações precordiais direitas (V1–V2): hipertrofia do ventrículo direito, bloqueio do ramo direito do feixe de His (complexo rSR' ou R largo em V1), WPW com via acessória direita, dextrocardia. A presença de uma onda R alta em V1–V2 é inespecífica por si só. Diante de dor torácica aguda, a depressão horizontal ou descendente do ST em V1–V3, especialmente quando associada a uma onda R alta / relação R/S > 1 e/ou onda T positiva, deve levantar a suspeita de oclusão posterior — a onda T positiva corrobora o diagnóstico, mas não é obrigatória, bastando a depressão do ST com onda R alta para gerar suspeita. Nessa situação, deve-se registrar imediatamente V7–V9 e conduzir o caso segundo o protocolo de síndrome coronariana aguda (SCA); uma onda R alta isolada, sem depressão do ST, não deve ser interpretada como enfarte.
Redução da amplitude da onda R / má progressão da onda R nas derivações precordiais (poor R wave progression): enfarte agudo do miocárdio prévio, cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada, DPOC e enfisema pulmonar, posicionamento incorreto dos eletrodos V1–V2, baixa voltagem do QRS por qualquer etiologia. No bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His, a progressão de R não pode ser avaliada da mesma forma que em um QRS normal: é típica a morfologia com ondas R largas e frequentemente entalhadas em I, aVL, V5–V6 e ondas S profundas em V1–V3, e não apenas uma 'má progressão' — a largura e a morfologia do QRS devem ser descritas separadamente, enquanto a isquemia na vigência de bloqueio de ramo esquerdo é avaliada por critérios específicos e pelo contexto clínico.
Entalhes e duplicações da onda R: atraso na condução intraventricular, alterações cicatriciais no miocárdio, por vezes uma variante da normalidade.
Significado clínico e conduta
A onda R, por si só, não constitui um diagnóstico — deve ser avaliada em conjunto com os demais elementos do QRS, do segmento ST-T e com o quadro clínico. Uma onda R alta nas derivações precordiais esquerdas, combinada com critérios de voltagem, exige investigação para hipertrofia do ventrículo esquerdo e correlação com o ecocardiograma. A má progressão da onda R nas derivações precordiais é um indicativo para pesquisar ativamente sinais de enfarte anterior prévio (onda Q patológica, dinâmica prévia do ST-T), comparar com eletrocardiogramas anteriores e excluir posicionamento incorreto dos eletrodos. Na dor torácica aguda, a depressão horizontal ou descendente do ST em V1–V3 associada a uma onda R alta (ou R/S > 1) deve suscitar a hipótese de oclusão posterior, mesmo que a onda T não seja positiva; esse paciente deve ser manejado pelo protocolo de SCA sem demora, registrando-se complementarmente as derivações posteriores V7–V9, sem retardar a conduta de reperfusão diante de clínica e alterações dinâmicas evidentes. A decisão sobre a conduta subsequente (ecocardiograma, teste ergométrico, cinecoronariografia) é tomada com base no quadro clínico global, na dinâmica do ECG e em outros dados diagnósticos, e nunca com base em uma alteração isolada da onda R.
Erros frequentes na interpretação
- Avaliar a amplitude de R sem considerar a calibração do registro (com 1 mV = 5 mm em vez de 10 mm, todas as amplitudes ficam distorcidas pela metade)
- Tirar conclusões sobre hipertrofia baseando-se apenas em uma onda R alta, sem considerar a idade, o biótipo e os demais critérios
- Confundir o posicionamento incorreto dos eletrodos precordiais (V1–V2 muito altos) com uma progressão patológica da onda R
- Confundir a má progressão de R com uma variante normal da zona de transição em pacientes jovens, sem comparar com ECGs anteriores
- Acreditar que uma onda R alta nas derivações precordiais direitas indica enfarte posterior apenas se a onda T for obrigatoriamente positiva; na realidade, o achado fundamental é a depressão do ST em V1–V3 com onda R alta e relação R/S > 1, sendo que a onda T positiva apenas corrobora o diagnóstico
1. Em qual derivação precordial a zona de transição (R=S) é registrada mais frequentemente no padrão normal?
A zona de transição normal do QRS ocorre, na maioria dos casos, em V3 ou V4.
2. O que a má progressão da onda R nas derivações precordiais mais provavelmente reflete na presença de um histórico clínico sugestivo?
A ausência do aumento esperado da onda R de V1 para V4–V5 é um achado frequente em alterações cicatriciais decorrentes de um enfarte anterior, embora o sinal seja inespecífico.
3. O que forma a onda R dentro do complexo QRS?
A onda R corresponde à despolarização da massa principal do miocárdio ventricular, predominantemente do ventrículo esquerdo.
Perguntas frequentes
O que é a progressão normal da onda R nas derivações precordiais?
Este é o aumento regular da amplitude de R de V1 (onde é pequena) até V4–V5 (onde geralmente é máxima), com uma zona de transição normalmente em V3–V4, onde a amplitude de R ultrapassa pela primeira vez a amplitude de S.
O que significa a má progressão da onda R?
Este é um padrão descritivo de ECG sem um único critério numérico universalmente aceito — diferentes fontes usam limiares diferentes (por exemplo, R em V3 menor que 3 mm). O achado é inespecífico: pode estar associado a um infarto do miocárdio anterior prévio, mas também ocorre em cardiomiopatias, bloqueio do ramo esquerdo e artefatos de posicionamento de eletrodos, não diagnosticando o infarto por si só.
Uma onda R alta é perigosa?
Por si só não, mas um R alto nas derivações precordiais esquerdas, combinado com critérios de voltagem, requer a exclusão de hipertrofia ventricular esquerda, e um R alto em V1, combinado com depressão do segmento ST em V1–V3, requer a exclusão de infarto posterior, independentemente da polaridade da onda T; isoladamente, também pode ser um sinal de bloqueio do ramo direito do feixe de His.
Como distinguir uma variante da normalidade de uma patologia ao alterar a onda R?
É necessário correlacionar o achado com o quadro clínico, outros elementos do ECG (Q, ST-T, largura do QRS), idade e biótipo do paciente, além de comparar com traçados anteriores, sempre que possível.
Por que em V1 a onda R geralmente é pequena?
Porque o vetor de despolarização ventricular é normalmente direcionado para a esquerda e para baixo, ou seja, «afastando-se» da derivação V1, razão pela cual é registrada ali uma onda S predominantemente negativa, enquanto a onda R é pequena.
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Termos relacionados
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Fontes
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.