Critérios eletrocardiográficos
- Encontre a linha de base pelo segmento TP do complexo anterior — referência para a avaliação do PR
- Determine os limites do segmento: do final da onda P ao início do QRS (até a onda Q ou R)
- Avalie a posição do segmento em relação à linha de base em várias derivações, especialmente II, III, aVF, V5–V6
- Em caso de suspeita de pericardite, procure infradesnível difuso de PR, especialmente em II e nas derivações laterais, com supradesnível recíproco de PR em aVR; as alterações podem ser incompletas e não constituem um critério diagnóstico isolado
- Em caso de suspeita de infarto atrial — infradesnível ou supradesnível local de PR combinado com alterações da onda P e distúrbios do ritmo atrial pode sustentar a suspeita, mas o diagnóstico não é estabelecido por um único ECG
- Exclua artefato de desvio da linha de base e sobreposição da onda U do ciclo anterior
Como aparece no ECG
O segmento PR (sinônimo — segmento PQ) é o curto trecho retilíneo de registro entre o término da onda P e o início do complexo QRS. Fisiologicamente, ele fica quase sempre sobre a linha de base, que é mais conveniente determinar pelo segmento TP do ciclo precedente, e não arbitrariamente a olho.
Separadamente do segmento PR, distingue-se o intervalo PQ (PR) — ele inclui a onda P e o próprio segmento PR, ou seja, é medido do início de P até o início de QRS. É o intervalo PQ, e não o segmento PR, que serve como medida da duração da condução AV. O segmento PR em si não possui duração como parâmetro mensurável isolado nas diretrizes — o que importa é a sua posição em relação à linha de base.
Não há limiar numérico universal de normalidade para o desvio do segmento PR na padronização do ECG. Como referência para o infradesnível patológico de PR (especialmente na pericardite), utiliza-se às vezes um valor em torno de 0,5 mm (0,05 mV) ou mais, mas esse limiar não é um critério diagnóstico independente: a avaliação é sempre realizada em conjunto com a abrangência do desvio, as alterações concomitantes do segmento ST e o quadro clínico. As derivações II, III, aVF, V5–V6 são as mais indicadas para avaliar o infradesnível de PR; o supradesnível recíproco do segmento PR na pericardite é pesquisado na derivação aVR (às vezes V1).
| Característica | Eutrofia | Patologia |
|---|---|---|
| Posição | na linha de base | infradesnível difuso, geralmente em várias derivações |
| aVR | linha de base ou infradesnível mínimo | supradesnível do segmento PR |
| Extensão | sem desvio regular | geralmente difuso, mas nem sempre completo (pericardite) ou localizado, conforme a zona afetada (infarto atrial) |
Em crianças e na taquicardia sinusal, o segmento PR pode apresentar um leve desvio para baixo devido à onda de repolarização atrial (Ta) — trata-se de uma variante da normalidade na ausência de outros sinais de inflamação.
Mecanismo
A onda P reflete a despolarização atrial. Após ela, os átrios se repolarizam — esta onda de repolarização (Ta) tem pequena amplitude e geralmente se direciona de forma oposta à onda P. Como o vetor P na maioria das derivações padrão é positivo, a onda Ta nelas desloca o segmento PR para baixo da linha de base; em aVR, onde P costuma ser negativo, a mesma onda Ta produz o efeito inverso e pode elevar ligeiramente o segmento PR. Na normalidade, essa onda é quase imperceptível e fica submersa no ruído de registro, e a eletroisoeletricidade do segmento PR é explicada pelo pequeno vetor resultante atrial nesta etapa do ciclo.
Na pericardite aguda, o infradesnível acentuado de PR está relacionado principalmente não ao aumento da onda Ta fisiológica, mas à corrente de lesão que envolve as regiões superficiais (subepicárdicas) dos átrios e à alteração concomitante de sua repolarização; as alterações são registradas de forma difusa, em muitas derivações, exceto aVR e por vezes V1, onde se observa o supradesnível recíproco. Na isquemia ou infarto atrial, o mecanismo é semelhante (corrente de lesão da parede atrial), mas as alterações do segmento PR são locais, correspondendo à zona afetada, e combinam-se com a alteração na morfologia da onda P e, frequentemente, com arritmias atriais.
Causas
- Variante da normalidade (infradesnível fisiológico mínimo de PR devido à onda Ta, mais comum na taquicardia)
- Pericardite aguda (infradesnível difuso de PR + supradesnível de PR em aVR, geralmente supradesnível difuso de ST)
- Infarto (isquemia) atrial — possível complicação do infarto do miocárdio ventricular, mais comum no IAM inferior
- Taquicardia sinusal acentuada com sobreposição da onda Ta
- Artefato de desvio da linha de base, calibração incorreta
O que não confundir
- Infradesnível de ST — diferencia-se pela localização: o infradesnível de PR localiza-se antes do QRS, o infradesnível de ST após o ponto J; deve-se verificar se o desvio de PR é a continuação de um segmento ST desviado.
- Supradesnível de ST no IAMCSST — pericardite e IAMCSST não são diferenciados pela forma do ST (a morfologia côncava ou convexa não é confiável e ocorre em ambas as condições), mas sim pela distribuição do supradesnível de ST, presença de alterações recíprocas, ondas Q/QS patológicas, dinâmica em ECGs seriados, clínica e biomarcadores; na pericardite, o supradesnível de ST é tipicamente acompanhado por infradesnível difuso de PR com supradesnível em aVR, porém a ausência dessa combinação não exclui pericardite, e a sua presença não exclui IAM.
- Átrio alto (P pulmonale, P mitrale) — a morfologia da própria onda P está alterada, e não a posição do segmento após ela.
- Artefato de desvio da linha de base — o deslocamento é suave, afeta todo o ciclo e não apenas o segmento PR, não se encaixando em um quadro eletrofisiológico claro.
Significado clínico e conduta
Infradesnível difuso do segmento PR com supradesnível em aVR — um dos sinais de suporte da pericardite aguda, juntamente com o supradesnível difuso côncavo de ST e o quadro clínico (dor relacionada à posição corporal e à respiração, atrito pericárdico); as alterações de PR podem ser incompletas e não constituem um critério diagnóstico isolado. O médico deve correlacionar o ECG com a clínica, ausculta e ecocardiograma, excluindo IAMCSST e suas complicações (derrame, tamponamento).
Infradesnível ou supradesnível local do segmento PR combinado com alteração na morfologia da onda P em um paciente com IAM agudo pode sustentar a suspeita de envolvimento atrial concomitante — tais alterações são inespecíficas, não possuem um limiar independente consagrado e não permitem diagnosticar infarto atrial por um único ECG. O achado é avaliado em conjunto com a clínica do IAM agudo, a dinâmica evolutiva e a exclusão de pericardite e outras causas; se confirmado, o risco de arritmias atriais (fibrilação atrial) aumenta, exigindo monitorização mais rigorosa do ritmo.
Desvio mínimo isolado do segmento PR sem outros sinais e sem manifestações clínicas geralmente não tem importância isolada e não requer intervenção.
Erros frequentes na interpretação
- Avaliar a posição do segmento PR sem a referência da linha de base pelo TP — é um erro considerar o desvio global do registro como um infradesnível verdadeiro.
- Confundir o infradesnível de PR com o início de um infradesnível de ST, caso não se determine com precisão o ponto de término da onda P.
- Não examinar a derivação aVR — o supradesnível recíproco de PR pode ser facilmente negligenciado ali, embora seja fundamental para o diagnóstico de pericardite.
- Excluir pericardite apenas porque o infradesnível de PR não é visível em todas as derivações — as alterações podem ser incompletas.
- Interpretar o infradesnível fisiológico mínimo de PR na taquicardia como patologia sem considerar o quadro clínico.
- Estabelecer o diagnóstico de infarto atrial com base em um único achado no PR, desconsiderando a clínica do IAM agudo, a dinâmica da onda P e a exclusão de pericardite.
1. O que representa o segmento PR no ECG?
O segmento PR é exatamente o trecho da linha de base situado entre o término da onda P e o início do complexo ventricular QRS.
2. Qual achado eletrocardiográfico é mais característico da pericardite aguda?
Na pericardite, o infradesnível do segmento PR é tipicamente difuso, presente em várias derivações, com supradesnível recíproco em aVR — ao contrário das alterações focais observadas no infarto.
3. A que se deve a onda fisiológica que desloca ligeiramente o segmento PR na normalidade?
Um pequeno desvio fisiológico do segmento PR está relacionado à onda de repolarização atrial (Ta); já a depressão acentuada do PR na pericardite deve-se principalmente à corrente de lesão atrial, e não apenas ao aumento de Ta.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre o segmento PR e o intervalo PQ?
O intervalo PQ (PR) é medido do início da onda P até o início do complexo QRS e inclui a própria onda P; é ele que reflete a duração da condução AV. O segmento PR é apenas a porção do final da onda P até o início do QRS, sem a onda P em si, e sua duração isolada não possui valores de normalidade.
A depressão do segmento PR é perigosa?
Por si só, a depressão mínima pode ser uma variante da normalidade, especialmente em casos de taquicardia. A depressão difusa do PR com elevação em aVR é um sinal importante de pericardite aguda, enquanto a depressão focal no contexto de IAM pode reforçar a suspeita de envolvimento atrial; portanto, o achado deve ser avaliado no contexto clínico, e não como um diagnóstico isolado.
Como diferenciar a depressão do PR na pericardite das alterações do infarto do miocárdio?
Na pericardite, a depressão do PR costuma ser generalizada, especialmente em DII e nas derivações laterais, com elevação recíproca em aVR, e combina-se com a elevação difusa do segmento ST. No IAM, as alterações do ST geralmente apresentam distribuição regional na parede e podem ser acompanhadas de depressão recíproca do ST; os desvios do PR não são típicos do IAM, mas podem ocorrer em casos de isquemia atrial ou infarto atrial, não excluindo por si só uma SCA. A morfologia do ST (côncava ou convexa) é um sinal pouco confiável e não deve ser utilizada como critério isolado de diferenciação.
Em quais derivações a depressão do segmento PR é mais bem visualizada?
Mais frequentemente, a depressão é buscada nas derivações DII, DIII, aVF e V5–V6, e a elevação recíproca do segmento em aVR, às vezes em V1. A avaliação deve ser sempre realizada em várias derivações simultaneamente, e não em apenas uma.
É necessário medir a duração do segmento PR?
Não, a duração isolada do segmento PR não é um parâmetro padronizado. Avalia-se o intervalo PQ (PR) por completo e a posição do segmento PR em relação à linha de base.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger A. «Clinical Electrocardiography», edição correspondente
- Hampton J. «The ECG in Practice», edição correspondente
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice», edição correspondente
- Orlov, V. N. «Manual de Eletrocardiografia»
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.