Critérios eletrocardiográficos
- Encontrar o segmento TP — o trecho entre o final da onda T e o início da onda P do ciclo seguinte
- Em caso de taquicardia ou fusão de T e P, orientar-se pelo segmento PQ (PR) antes do QRS, se ele estiver claramente visível e inalterado
- Em um traçado de boa qualidade, a linha de base deve ser o mais estável possível; em caso de flutuação, utiliza-se o trecho de referência local e, se necessário, repete-se o registro
- A partir do nível da linha de base, medir a amplitude das ondas P, Q, R, S, T (em mm; com calibração de 10 mm/mV, 1 mm = 0,1 mV)
- A partir do nível da linha de base, avaliar o desvio do ponto J e do segmento ST (elevação ou depressão em mm)
- Em caso de flutuação da linha de base (artefato), orientar-se pelo trecho TP local próximo ao complexo em análise, e não por um trecho distante
Como aparece no ECG
A linha isoelétrica é o nível horizontal no traçado correspondente à ausência de potencial somatório significativo registrado por essa derivação naquele momento. O estado mais próximo dessa condição costuma ser o segmento TP: o intervalo entre o término da onda T e o início da onda P seguinte, quando a repolarização ventricular já terminou e a despolarização atrial ainda não começou. Isso não significa ausência completa de atividade elétrica em todas as células miocárdicas — heterogeneidade local e processos residuais são possíveis, mas seu vetor resultante na derivação é próximo de zero.
Regra prática para a interpretação: primeiro, encontrar um trecho TP plano em vários ciclos consecutivos da mesma derivação, traçar uma linha horizontal por ele — este é o nível de trabalho da linha isoelétrica para essa derivação. A partir dele, medem-se:
- a amplitude das ondas P, Q, R, S, T (para cima ou para baixo da linha de base, em mm);
- a posição do ponto J e do segmento ST (no nível, acima ou abaixo da linha de base);
- a presença de onda Q patológica (profundidade a partir da linha de base).
Na taquicardia (quando o segmento TP é curto ou a onda T se sobrepõe à onda P), é permitido usar o segmento PQ (PR) imediatamente antes do QRS como referência de reserva — mas apenas se ele estiver claramente visível e inalterado. Na taquicardia, o intervalo PR também pode se encurtar e se fundir com as ondas vizinhas, portanto sua preservação não é garantida e ele nem sempre é eletricamente neutro; na suspeita de pericardite, o desvio do PR pode ser patológico em si, não devendo ser tomado como linha isoelétrica inalterada sem ressalvas. Se nem o TP nem o PR estiverem disponíveis, a avaliação do ST fica substancialmente prejudicada.
O nível de trabalho da linha de base é verificado separadamente em cada derivação, pois os desvios técnicos (contato do eletrodo, flutuação, filtragem) podem variar entre os canais de registro. Isso não significa que o nível de potencial zero fisiológico na pausa difira de uma derivação para outra devido à sua orientação — na ausência de um vetor resultante significativo, todas as derivações devem, em condições normais, apresentar um sinal próximo de zero.
Mecanismo
No segmento TP, o vetor dipolar resultante visível por essa derivação é próximo de zero: a repolarização ventricular foi concluída (fim de T) e a despolarização atrial ainda não começou (início de P). Isso não exige que todas as células miocárdicas estejam estritamente na mesma fase — é possível a compensação mútua de potenciais locais, simplesmente não havendo vetor somatório significativo na derivação. Por isso, a pena (ou o canal digital) registra uma linha praticamente reta.
O desvio da linha de registro acima ou abaixo desse nível geralmente significa que apareceu uma diferença de potencial significativa entre as áreas do miocárdio — ocorrendo despolarização ou repolarização. Contudo, o desvio também pode ser um artefato: flutuação da linha de base, interferência da rede elétrica, movimento do paciente, potenciais de eletrodo ou consequência da filtragem do sinal. Portanto, qualquer desvio da suposta linha isoelétrica deve ser avaliado levando em conta a morfologia do sinal, o comportamento nas derivações vizinhas e a qualidade geral do registro, e não interpretado automaticamente como atividade elétrica miocárdica.
Causas de desvio da linha de base
- flutuação da linha de base (baseline wander) — respiração, movimento do paciente, mau contato do eletrodo;
- artefato por tremor muscular ou atividade motora;
- interferência da rede elétrica de 50 Hz (há sobreposição de componente de alta frequência, mas não desvia o nível de base permanentemente);
- mau funcionamento do amplificador ou do cabo do aparelho;
- suposta alteração real do segmento ST (elevação ou depressão) — após excluir causas técnicas (flutuação, referência escolhida incorretamente, filtragem), requer avaliação clínica: isquemia/lesão miocárdica, pericardite, repolarização precoce, hipertrofia, bloqueios, distúrbios eletrolíticos, aneurisma pós-infarto, entre outras condições;
- taquicardia acentuada, na qual o segmento TP praticamente desaparece e torna-se difícil de usar como referência.
O que não confundir
- Flutuação da linha de base (artefato) — desvio suave e ondulatório da linha de base ao longo do tempo; devido a esse desvio, as alterações em relação a diferentes partes do mesmo complexo podem não ser uniformes, e a intensidade pode variar entre as derivações. Difere da verdadeira elevação/depressão do ST porque o nível de TP antes e depois do complexo muda de forma síncrona com a respiração ou o movimento, em vez de permanecer estável.
- Elevação ou depressão verdadeira do segmento ST — desvio precisamente do ponto J e do ST em relação a um TP/PR local estável; a morfologia do segmento (horizontal, com inclinação ascendente, em cúpula) é mantida em vários ciclos consecutivos.
- Fusão de T e P na taquicardia — cria falsamente a impressão de desvio da linha de base; resolve-se orientando-se pelo segmento PQ claramente visível e inalterado.
- Interferência da rede elétrica de 50 Hz — tremor de alta frequência da linha, e não desvio lento do nível; não confundir com alteração da linha isoelétrica propriamente dicha.
Como medir
Algoritmo:
- Selecionar uma derivação e encontrar 2 a 3 segmentos TP consecutivos.
- Utilizar o trecho TP estável mais próximo antes do complexo em análise como nível de trabalho; a média de vários segmentos só é aceitável se a linha de base for estável, caso contrário, pode mascarar uma alteração local.
- A partir desse nível, medir a amplitude das ondas (em mm) e o desvio do ST. Para os critérios diagnósticos de IAMCSST (STEMI), a elevação ou depressão do ST é avaliada no ponto J de acordo com os critérios correspondentes. A medição em um intervalo fixo após o ponto J (por exemplo, J+60 ms ou J+80 ms) é aplicada em protocolos específicos de avaliação do ST (em particular, em testes ergométricos) para finalidades específicas; a escolha do ponto é padronizada antecipadamente no protocolo e não deve ser misturada com os critérios de IAMCSST, nos quais o ponto J permanece como referência.
- Se o TP estiver impreciso (taquicardia, artefato, fusão de T e P) — utilizar o segmento PQ inalterado e claramente visível antes do QRS como referência de reserva.
- Verificar a linha isoelétrica separadamente em cada derivação, sem transferir o nível de uma derivação para outra.
Significado clínico e conduta
Uma linha isoelétrica determinada corretamente é a base para todas as medições posteriores: sem ela, não é possível avaliar com confiabilidade a elevação ou depressão do ST, a amplitude das ondas ou a presença de Q patológico. Um erro na escolha do nível da linha isoelétrica é uma causa frequente tanto de sobre-diagnóstico de isquemia (falsa elevação do ST por flutuação) quanto de omissão (mascaramento de verdadeira depressão do ST por artefato).
O que o médico deve fazer: diante de uma linha isoelétrica imprecisa ou com flutuação, repetir o registro, certificar-se do contato firme dos eletrodos, pedir ao paciente para relaxar e respirar calmamente, refazendo o ECG se necessário. Para avaliar o ST em casos duvidosos, orientar-se por vários complexos consecutivos em uma única derivação e não por um ciclo isolado, e sempre correlacionar as alterações com o quadro clínico, a evolução temporal e a distribuição entre as derivações, em vez de interpretar o desvio do ST de forma isolada.
Erros frequentes na interpretação
- considerar a flutuação da linha de base (artefato) como elevação ou depressão do ST;
- medir a amplitude das ondas a partir de um nível arbitrário, e não do segmento TP;
- na taquicardia, utilizar o trecho desviado pela fusão T-P como linha de base em vez do segmento PQ claramente visível;
- transferir o nível da linha isoelétrica determinado em uma derivação para outra derivação;
- deixar de verificar a estabilidade da linha isoelétrica em vários ciclos, tirando conclusões com base em um único complexo distorcido.
1. Qual segmento do ECG serve como principal referência para a determinação da linha isoelétrica?
O segmento TP (entre o final da onda T e o início da onda P seguinte) corresponde ao período em que o vetor resultante na derivação é próximo de zero e, normalmente, serve como principal referência para a linha isoelétrica.
2. Qual referência de reserva para a linha de base é utilizada em taquicardia acentuada, se estiver claramente visível e inalterada?
Na taquicardia, o segmento TP encurta-se e torna-se pouco confiável, portanto utiliza-se o segmento PQ inalterado e claramente visível antes do QRS.
3. Como o desvio da linha de base (artefato) difere de uma elevação verdadeira do segmento ST?
O desvio da linha de base é um artefato que desloca suavemente a linha de base ao longo do tempo devido à respiração ou movimento, enquanto a elevação do ST é uma alteração local em relação ao nível TP adjacente relativamente estável.
Perguntas frequentes
Como encontrar a linha de base no ECG?
É preciso encontrar o segmento TP — o trecho entre o final da onda T e o início da onda P seguinte, onde normalmente não há potencial resultante significativo registrado por aquela derivação. Através dele, traça-se a linha de referência horizontal para medição de amplitudes e do desvio do ST.
Por que na taquicardia a linha de base é procurada pelo segmento PQ e não pelo TP?
Em altas frequências cardíacas, o segmento TP encurta e pode fundir-se com a onda T ou P, tornando-se uma referência inadequada. O segmento PQ antes do QRS, nesse caso, às vezes permanece como o único trecho distinguível, mas é usado como referência de reserva apenas se estiver claramente visível e não contiver desvio patológico, por exemplo na pericardite.
O desvio da linha de base é perigoso?
O deslocamento da linha de base em si, como artefato, não é perigoso para o paciente, mas pode levar a um erro diagnóstico — falsa interpretação de elevação ou depressão do ST. O deslocamento verdadeiro do segmento ST em relação a uma linha de base estável, ao contrário, é um achado não específico que requer avaliação no contexto clínico: ocorre na isquemia e lesão miocárdica, mas também na pericardite, repolarização precoce, hipertrofia, bloqueios e várias outras condições.
Como o desvio da linha de base difere da elevação do ST?
O desvio da linha de base é um deslocamento ondulatório suave da linha de base, síncrono com a respiração ou o movimento, que pode distorcer a posição de diferentes partes do complexo de forma desigual e não se limita ao segmento ST. A elevação verdadeira do ST é o deslocamento local do ponto J e do segmento ST, mantendo o nível estável do TP adjacente antes e depois do complexo.
É possível medir a amplitude da onda R sem determinar a linha de base?
Não, a amplitude de qualquer onda é medida apenas a partir do nível da linha de base (segmento TP ou, se indisponível, do PQ inalterado e claro), caso contrário o resultado será impreciso e incomparável entre derivações e traçados.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
- Orlov, V. N. «Manual de Eletrocardiografia»
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.