Desvio da linha de base no ECG

Como aparece no ECG

No registro, observa-se uma onda sinusoidal suave, sobre a qual estão "inseridos" os complexos PQRST normais. A linha de base (entre a onda T e a seguinte onda P, ou seja, o segmento TP) não permanece no mesmo nível, subindo e descendo lentamente ao longo de vários ciclos cardíacos.

A frequência dessa onda é baixa — visivelmente inferior à frequência do QRS. Na maioria das vezes, coincide com os movimentos respiratórios da caixa torácica (onda respiratória), sendo visível uma periodicidade clara com a frequência respiratória. Com menos frequência, a causa são movimentos corporais lentos, deslocamento do eletrodo ou tração do cabo durante a caminhada (por exemplo, no monitoramento Holter).

No desvio respiratório isolado, que tem caráter predominantemente aditivo, a forma das ondas e dos complexos frequentemente parece preservada — o nível geral a partir do qual são projetados é o principal afetado. Contudo, este não é um sinal obrigatório: em micromovimentos do eletrodo, mau contato ou tração do cabo, o desvio pode ser acompanhado por alterações na amplitude e na forma das ondas, além do surgimento de pseudosserrilhamento. Portanto, em todas as derivações, deve-se avaliar tanto a qualidade do contato quanto a estabilidade da morfologia, e não apenas o nível da linha de base. Devido ao deslocamento ondulatório, o segmento ST em um ciclo pode parecer elevado em 1–2 mm, e no ciclo vizinho, na linha de base ou deprimido, embora não haja isquemia real.

Em casos de desvio intenso, a amplitude da onda pode superar a amplitude da onda P, o que dificulta a análise automática do ritmo por programas de computador e a marcação manual dos segmentos.

Mecanismo

O desvio da linha de base é predominantemente um artefato de registro de sinal, e não um sinal de patologia miocárdica. Durante a respiração, a caixa torácica altera sua forma, os eletrodos se deslocam em relação aos tecidos subjacentes, ocorrem mudanças na resistência da pele sob o eletrodo e na distância entre o eletrodo e o coração; adicionalmente, a respiração altera fisiologicamente a posição do coração, a direção do eixo elétrico e a impedância torácica — tudo isso modula lentamente a tensão na entrada do amplificador do ECG.

Outro mecanismo é a polarização do eletrodo: quando o gel do eletrodo seca, o metal do eletrodo sofre oxidação ou há mau contato com a pele, surge um potencial de mudança lenta na interface eletrodo-pele, que o amplificador interpreta como parte do sinal. A tração ou o microdeslocamento dos fios do cabo produzem o mesmo efeito. Em qualquer caso, isso não indica um verdadeiro desvio patológico da linha de base no miocárdio.

Causas

• Movimentos respiratórios da caixa torácica (a causa mais frequente)
• Movimentos do paciente: agitação, fala, tremores de frio
• Mau contato do eletrodo com a pele: pele seca, área insuficientemente preparada, gel antigo
• Tração, dobra ou microdeslocamento dos cabos das derivações
• Oxidação ou ressecamento do gel do eletrodo durante registros prolongados (Holter)
• Eletricidade estática, atrito da roupa com o eletrodo
• Falha de contato no conector do cabo ou no próprio eletrodo

O que não confundir

• Verdadeira elevação/depressão do segmento ST: avaliada em relação ao TP/PR em cada ciclo; para a elevação diagnóstica com suspeita de STEMI, aplicam-se critérios em duas derivações contíguas, considerando os limiares por sexo, idade e derivação. No entanto, a ausência de alterações em duas derivações contíguas não exclui isquemia: alterações isoladas, recíprocas, elevação do ST em aVR/V1 em doença multivascular ou depressão dinâmica do ST também podem ser isquêmicas e são avaliadas no contexto clínico. No desvio da linha de base, o nível aparente de ST muda suavemente junto com toda a linha de base e desaparece após a eliminação do artefato.
• Interferência da rede elétrica de 50 Hz: produz pequenas espículas regulares de alta frequência (50 vezes por segundo), e não uma onda lenta e suave.
• Artefato por tremor: produz pequenas oscilações irregulares frequentes, semelhantes à interferência de grande amplitude, e não uma subida e descida lenta e suave.
• Alternância elétrica: consiste na alternância da amplitude do QRS ou T batimento a batimento com periodicidade regular "a cada dois", e não em um desvio suave do nível.
• Flutter atrial com ondas F: produz ondas em dente de serra regulares com frequência constante (cerca de 300 por minuto), muito mais rápidas e regulares que o desvio respiratório.

Significado clínico e conduta

O desvio da linha de base é predominantemente um artefato técnico de registro, não significando um deslocamento patológico da linha de base no miocárdio. Seu perigo reside em outro aspecto: ele mascara ou imita o desvio do segmento ST, distorce a avaliação da amplitude das ondas (critérios de voltagem para hipertrofia) e prejudica a análise automática do ritmo e dos intervalos.

O que o médico ou técnico deve fazer antes da interpretação:

• verificar e, se necessário, renovar o contato dos eletrodos: preparar a pele, substituir o gel ou os eletrodos descartáveis;
• pedir ao paciente para deitar-se calmamente, respirar e não falar; apnéias curtas devem ser usadas apenas se necessário e se forem bem toleradas pelo paciente, sem atrasar a avaliação diagnóstica;
• verificar a fixação e a integridade dos cabos;
• se necessário, utilizar o modo de filtro diagnóstico com limite de baixa frequência em torno de 0,05 Hz (constante de tempo de cerca de 3,2 s); não aplicar um corte de alta frequência mais agressivo (por exemplo, 0,5 Hz) para a avaliação do ST, pois ele distorce significativamente o segmento ST e a onda T, especialmente na isquemia — para o diagnóstico de SCA, prefere-se um registro corretamente filtrado ou não filtrado;
• na análise automática — não confiar na interpretação automatizada do ST e do QT se o desvio for acentuado, realizando novas medições manuais em uma área com linha de base relativamente estável.

Se houver suspeita clínica de SCA, o artefato deve ser eliminado e o ECG repetido imediatamente, em paralelo com a avaliação clínica, sem adiar a decisão terapêutica até a obtenção de um registro perfeito. A presença de desvio não exclui isquemia verdadeira: diante de um quadro clínico convincente e de sinais diagnósticos persistentes (inclusive visíveis apesar do artefato ou confirmados em trechos com linha de base estável), as decisões sobre a conduta de reperfusão devem ser tomadas com base no conjunto de dados clínicos e eletrocardiográficos, sem aguardar um traçado tecnicamente impecável.

Erros frequentes na interpretação

• Interpretar o deslocamento ondulatório do ST como sinal de isquemia ou pericardite sem verificar se o deslocamento é estável nos ciclos vizinhos.
• Ignorar a clara correlação entre a onda e a respiração do paciente.
• Filtragem digital excessiva do registro, o que distorce a forma verdadeira do segmento ST e da onda T.
• Avaliar os critérios de voltagem para hipertrofia (índice de Sokolow-Lyon, etc.) com base em um complexo localizado no pico da onda de desvio.
• Aceitar automaticamente o laudo automatizado de FC, QT ou ST diante de um desvio visualmente perceptível, sem verificação manual.

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Outros na seção «Artefatos e erros de posicionamento»

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Fontes

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Hampton J.R. The ECG Made Easy
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.