Artefato de tremor no ECG

Como aparece no ECG

Sobre um traçado normal ou pouco perceptível, surgem pequenas espículas frequentes que se sobrepõem à linha de base entre os complexos e, às vezes, às próprias ondas P e T. No tremor rítmico, como o parkinsoniano, as oscilações são razoavelmente regulares e, pela frequência, podem lembrar um flutter atrial com ondas F ou até mesmo uma fibrilação ventricular de ondas finas, se o tremor for grosseiro e abranger várias derivações.

A distribuição do artefato entre as derivações é frequentemente desigual: ele pode ser máximo onde o eletrodo está fixado no membro trêmulo e mínimo nas derivações precordiais V1–V6, se o tremor estiver restrito aos braços. Porém, este é apenas um sinal auxiliar — o artefato é capaz de se estender às derivações precordiais através dos condutores de volume do corpo e depende da posição e do contato de todos os eletrodos, bem como de outros grupos musculares estarem tensos. Ritmos atriais e ventriculares organizados verdadeiros geralmente fornecem uma relação reprodutível e repetitiva com o complexo QRS na maioria das derivações, embora a amplitude e a visibilidade das ondas também variem entre as derivações. A fibrilação ventricular merece destaque: nela, registra-se atividade elétrica caótica sem QRS organizado, e a questão não é resolvida pela forma das ondas, mas pelo estado do paciente — consciência, respiração e pulso.

Com uma análise cuidadosa, geralmente é possível visualizar o complexo QRS verdadeiro sobressaindo-se sob as oscilações sobrepostas: sua largura e formato são reprodutíveis e correspondem ao ritmo próprio do paciente, e a comparação com o pulso periférico confirma que esses complexos são contrações reais do coração. Os intervalos RR podem ser tanto regulares quanto irregulares — isso é determinado pelo ritmo basal (por exemplo, fibrilação atrial verdadeira, extrassístoles ou condução AV variável), e não pela presença do artefato.

Mecanismo

O eletrocardiógrafo registra a diferença de potencial entre os eletrodos, na qual entram não apenas os sinais cardíacos, mas também os potenciais mioelétricos dos músculos esqueléticos. No tremor muscular — fisiológico (calafrios, frio) ou patológico (tremor no parkinsonismo, tremor essencial, tremor na hipotermia) — ocorrem contrações repetitivas das fibras musculares próximas ao eletrodo. Esses potenciais entram na diferença de potencial medida e distorcem o sinal cardíaco, sendo que a intensidade da distorção depende da localização dos eletrodos, da qualidade do contato e de quais grupos musculares estão tensos, e não apenas da proximidade a um único membro trêmulo. A frequência do tremor muscular depende de sua causa e às vezes cai na faixa próxima à frequência de arritmias atriais ou ventriculares, fazendo com que o artefato simule um ritmo patológico — mas a frequência das oscilações por si só não permite distinguir com confiabilidade o artefato de uma arritmia verdadeira.

Causas

• Tremor na doença de Parkinson e parkinsonismo (causa clássica e bem conhecida)
• Tremor essencial
• Calafrios e tremor muscular na febre
• Tremor na hipotermia (descrito separadamente como artefato de tremor por hipotermia)
• Ansiedade, medo, tensão muscular acentuada do paciente durante o registro
• Tremor de frio na sala de exame ou paciente não preparado
• Sacudidas convulsivas e mioclunias

O que não confundir

• Flutter atrial: a ativação atrial é regular, geralmente em torno de 250–350 bpm, frequentemente com ondas F em dente de serra em II, III, aVF e/ou V1; a morfologia das ondas depende da derivação, e a condução para os ventrículos pode ser variável, fazendo com que os intervalos RR nem sempre sejam regulares. A busca por ondas F em várias derivações ajuda, mas sua ausência no traçado visível não exclui o flutter — as ondas podem ser mascaradas pelo QRS, ondas T ou pelo próprio artefato. A diminuição da interferência após a fixação do membro e o alívio da tensão muscular apoia o diagnóstico de artefato, mas deve ser avaliada em conjunto com o QRS, o pulso e um novo registro padrão, e não como prova isolada
• Fibrilação atrial: ausência de ondas P/F organizadas e estáveis, intervalos RR terrivelmente irregulares (irregularmente irregulares); as ondas f podem ser grossas ou finas e visíveis de forma desigual em diferentes derivações. A FA de ondas grossas é diferenciada do tremor pela persistência do padrão caótico em um novo registro e pela natureza dos intervalos RR
• Fibrilação ventricular de ondas finas: clinicamente — perda de consciência, ausência de pulso e de respiração normal; no tremor, o paciente está consciente e o pulso é palpável
• Interferência da rede elétrica de 50 Hz: interferência rítmica com frequência de cerca de 50 Hz, frequentemente com harmônicos, geralmente presente de forma ampla nas derivações e que não se altera de maneira previsível com o relaxamento do membro do paciente
• Artefato de movimento: grandes saltos irregulares da linha de base associados a movimento corporal ou tosse, e não a um tremor rítmico
• Deriva da linha de base: deslocamento lento e suave da linha de base, e não pequenas espículas frequentes

Significado clínico e conduta

O artefato de tremor em si não é perigoso — o perigo está em sua interpretação incorreta como uma arritmia com risco de vida, o que pode levar a uma terapia injustificada ou até mesmo a uma tentativa de desfibrilação em caso de diagnóstico errôneo de FV. A estabilidade da consciência e da hemodinâmica não diferencia o artefato do verdadeiro flutter ou da fibrilação atrial: muitos pacientes com essas arritmias são clinicamente estáveis. Portanto, o diagnóstico diferencial deve ser separado: com suspeita de arritmia atrial, a estabilidade do paciente não exclui nada, e o papel decisivo é desempenhado pela análise do RR, pela busca de atividade atrial organizada em várias derivações (considerando que sua ausência no traçado visível não exclui o flutter), pela preservação e reprodutibilidade do QRS e por um novo registro. Com suspeita de fibrilação ventricular ou parada circulatória, a ausência de consciência, respiração normal e pulso é um sinal criticamente importante que exige ações imediatas de acordo com o algoritmo de RCP, e não tentativas prolongadas de provar a presença de artefato.

Para um paciente consciente com pulso palpável, a conduta é a seguinte: correlacionar o ECG com o pulso palpável, a pletismografia do oxímetro de pulso e, se possível, com outro sistema de derivações ou monitor; pedir para relaxar e fixar os membros, aquecer o paciente em caso de calafrios, melhorar o contato dos eletrodos e repetir o registro em repouso. Deve-se levar em conta que o monitor e o oxímetro de pulso também podem registrar o mesmo artefato muscular, portanto, seus dados devem ser avaliados em conjunto, e não como a única prova. A principal tática para eliminar o artefato é o repouso, aquecimento, relaxamento muscular, melhora do contato dos eletrodos e novo registro; se necessário, o uso documentado de derivações torácicas modificadas ou de outro canal de monitoramento. Na ausência de pulso e respiração, deve-se agir imediatamente de acordo com o protocolo de parada circulatória.

Erros frequentes na interpretação

• Diagnóstico de flutter ou fibrilação atrial baseado apenas na estabilidade do paciente, sem a análise do RR e da atividade atrial em várias derivações
• Considerar a ausência de ondas F visíveis como prova de artefato: as ondas F podem ser mascaradas pelo QRS, pelas ondas T ou pelo próprio ruído, portanto, são necessários o QRS, o pulso e um novo registro em conjunto
• Tentativa de desfibrilação ou cardioversão em caso de suposta fibrilação ventricular sem a verificação imediata da consciência, respiração e pulso
• Gravação de ECG sem tentar tranquilizar e fixar o paciente antes de um novo registro
• Confusão do artefato de tremor com a interferência da rede elétrica de 50 Hz, que possui uma frequência fixa de cerca de 50 Hz e não muda de forma previsível com o relaxamento dos membros

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Outros na seção «Artefatos e erros de posicionamento»

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Fontes

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Hampton J.R. The ECG Made Easy
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.