Critérios eletrocardiográficos
- Derivação I: em ritmo sinusal, geralmente apresenta onda P negativa e complexo QRS predominantemente negativo; a onda T muitas vezes também é negativa, mas este não é um critério obrigatório — a polaridade de QRS/T na derivação I depende do Eixo Elétrico do Coração (EEC) de origem
- O novo aVR corresponde ao aVL original, e o novo aVL corresponde ao aVR original; isso não significa que I e aVR se tornem imagens espelhadas mútuas. Apoiam o diagnóstico a inversão de I, a troca exata de II/III e aVR/aVL com a progressão precordial preservada; o QRS no novo aVR frequentemente se torna positivo com um eixo normal, mas este não é um critério obrigatório
- As derivações II e III trocam de lugar em sua morfologia em relação ao quadro habitual (II passa a se parecer com o III original, e vice-versa)
- aVL e aVR trocam de lugar na aparência (o novo aVL se parece com o aVR original)
- aVF não se altera — permanece igual, pois o eletrodo da perna não foi afetado
- V1–V6 não se alteram tecnicamente; com um registro precordial inicialmente normal, a progressão normal da onda R é geralmente preservada, o que não corresponde a uma verdadeira dextrocardia
- Onda P negativa em I com onda P positiva em II é compatível tanto com a inversão RA/LA quanto com dextrocardia; elas são diferenciadas principalmente pelas derivações precordiais, dados clínicos e um novo registro
Como aparece no ECG
Ao inverter os eletrodos do braço esquerdo (LA) e do braço direito (RA), as entradas que formam as derivações I, II, III, aVL e aVR são trocadas; a derivação aVF e as derivações precordiais V1–V6 não são afetadas, pois o eletrodo da perna e os eletrodos precordiais permanecem em seus lugares.
O sinal mais perceptível é a derivação I. Na ativação sinusal normal e QRS inicialmente positivo em I, após a troca ele geralmente se torna negativo juntamente com a inversão da onda P; esse achado deve ser avaliado em conjunto com a troca exata de II/III e aVR/aVR e a progressão preservada de R nas derivações precordiais, e não isoladamente — a derivação I invertida por si só não é patognomônica, pois com um QRS inicialmente pequeno ou negativo em I (EEC vertical ou desviado para a direita), a alteração após a troca pode não ser tão evidente. A polaridade de T em I é inconstante e depende da repolarização original.
As derivações II e III «invertem papéis» — o que deveria estar em II aparece em III, e vice-versa. aVL e aVR também trocam de lugar: o novo aVR corresponde ao aVL original, e o novo aVL corresponde ao aVR original, sem inversão adicional em relação a essas derivações originais. Por isso, I e aVR não se tornam imagens espelhadas um do outro — a espelhação diz respeito especificamente ao par aVL/aVR e ao par II/III.
| Derivação | O que acontece |
|---|---|
| I | inversão de P, QRS geralmente negativo |
| II | assume a morfologia do III original |
| III | assume a morfologia do II original |
| aVR | assume a morfologia do aVL original |
| aVL | assume a morfologia do aVR original |
| aVF | não se altera |
| V1–V6 | tecnicamente inalteradas |
O eixo frontal calculado é alterado e frequentemente desviado para a direita, mas o grau de desvio depende do eixo original; um eixo acentuadamente desviado ou indeterminável não é um critério obrigatório. A progressão normal de R nas derivações precordiais com a derivação I alterada e a troca de II/III, aVL/aVR é motivo para suspeitar de artefato, e não de patologia verdadeira.
Mecanismo
O ECG é construído com base na diferença de potencial entre os eletrodos dos membros: derivação I = braço esquerdo menos braço direito, derivação II = perna menos braço direito, derivação III = perna menos braço esquerdo, e as derivações aumentadas seguem as fórmulas de Goldberger. Se o braço esquerdo e o braço direito forem trocados de lugar, as entradas em todas as fórmulas que envolvem esses dois eletrodos são invertidas automaticamente: I é invertido, II e III são trocados, aVL e aVR são trocados. A atividade elétrica do coração é absolutamente normal — apenas a forma como o eletrocardiógrafo a «vê» muda devido à fiação incorreta dos eletrodos. A derivação aVF e as derivações precordiais são formadas sem a participação do par invertido, parecendo normais.
Causas
- Desatenção da equipe médica durante a colocação dos eletrodos (especialmente em situações de emergência, em pacientes com sobrepeso, edema ou na unidade de terapia intensiva)
- Falta do hábito de verificar a codificação de cores dos cabos: no padrão IEC, RA é vermelho, LA é amarelo; no padrão AHA, RA geralmente é branco, LA é preto, LL é vermelho. Sempre se oriente pela rotulagem específica do cabo em questão
- Trabalho com pressa, iluminação deficiente, posição atípica do paciente (deitado de lado, em uma ambulância em movimento)
- Conectores trocados no próprio cabo de derivação
O que não confundir
- Dextrocardia verdadeira: em ritmo sinusal, P e QRS em I também costumam ser negativos, portanto, não é possível distinguir dextrocardia de inversão de LA/RA usando apenas a derivação I; a principal diferença está nas derivações precordiais: com o posicionamento padrão de V1–V6 na dextrocardia, muitas vezes falta a progressão normal de R ou observa-se uma progressão reversa, enquanto com os eletrodos LA/RA invertidos, os eletrodos precordiais não são afetados e a progressão de R permanece a original; o diagnóstico de dextrocardia é confirmado clinicamente e por exames de imagem
- Situs inversus com dextrocardia: confirmado clinicamente (desvio do Ictus cordis e do local de melhor ausculta cardíaca para a direita) e por dados de ecocardiograma e radiografia
- Infarto inferior ou lateral com onda Q patológica em I, aVL: a morfologia do QRS em outras derivações (II, III, aVF, precordiais) não se encaixa no quadro coeso de artefato, a dinâmica ST-T está ausente em um novo registro
- Bloqueio do ramo esquerdo com desvio abrupto do Eixo Elétrico do Coração (EEC) para a esquerda: a onda P permanece positiva em I, ao contrário dos eletrodos invertidos
- Outras transposições de eletrodos dos membros (LA/LL, RA/LL, etc.) e erros com o eletrodo RL produzem sua própria matriz de alterações de derivações, distinta da de LA/RA; seu quadro não pode ser generalizado em uma única opção — cada transposição é analisada separadamente
Significado clínico e conduta
O erro em si não é perigoso para o paciente, mas sua subestimação é: tal ECG pode sugerir falsamente dextrocardia, infarto prévio com onda Q patológica em I/aVL, bloqueio de ramo ou desvio abrupto do EEC, o que afetará as decisões sobre a investigação e o tratamento futuros. Ao detectar uma onda P invertida e QRS em I no contexto de progressão precordial normal e troca de II/III, aVF/aVR, o médico deve suspeitar de inversão de eletrodos, verificar a colocação e refazer o ECG. Se não for possível repetir o traçado (registros de arquivo), o laudo é formulado com uma ressalva sobre um provável artefato de colocação e a recomendação de um novo registro. A dextrocardia verdadeira é diferenciada pelas derivações precordiais e, se necessário, por dados de ecocardiograma ou radiografia de tórax.
Erros frequentes na interpretação
- Diagnóstico de dextrocardia sem verificar as derivações precordiais (em caso de inversão de LA/RA, elas não sofrem alteração técnica)
- Interpretação da onda P invertida em I como ritmo atrial ectópico, e não como um artefato técnico
- Omissão de erros combinados, como a troca simultânea de braço e perna, o que produz uma matriz de alterações diferente
- Cálculo do EEC e emissão de laudo de desvio abrupto sem correlacionar com a clínica e o novo registro
- Ignorar a discrepância: alterações no EEC e na morfologia do QRS em um paciente totalmente assintomático sem dados anteriores devem levantar suspeitas primárias de artefato
I negativo e progressão normal de R em V1–V6 — verifique a inversão de RA/LA
1. Qual achado é mais característico de eletrodos LA/RA invertidos?
A inversão de P/QRS em I com o padrão preservado das derivações precordiais é a principal característica distintiva especificamente deste artefato, e não da dextrocardia.
2. Qual derivação não se altera quando os eletrodos do braço esquerdo e do braço direito são invertidos?
aVF é formada pelo eletrodo da perna e não depende dos eletrodos dos braços, portanto permanece inalterada.
3. Como o padrão de eletrodos LA/RA invertidos difere da dextrocardia verdadeira?
As derivações precordiais não dependem dos eletrodos dos braços, portanto, no artefato LA/RA, elas mantêm o padrão original, enquanto na dextrocardia verdadeira a progressão de R é frequentemente prejudicada.
Perguntas frequentes
Como diferenciar eletrodos LA/RA invertidos de dextrocardia verdadeira?
Com eletrodos trocados, as derivações precordiais V1–V6 não se alteram tecnicamente e mantêm a progressão original da onda R. Na dextrocardia verdadeira com a colocação padrão dos eletrodos, frequentemente há ausência de progressão normal de R ou observa-se progressão reversa; a derivação I em ambos os casos pode estar invertida, e o diagnóstico de dextrocardia é confirmado clinicamente e por imagem.
Este erro é perigoso para o paciente?
O erro em si não é perigoso, mas são perigosas as conclusões incorretas com base nesse ECG: pode-se suspeitar falsamente de infarto, dextrocardia ou bloqueio de ramo do feixe de His. A conduta correta é repetir o ECG verificando a colocação dos eletrodos.
Qual é a maneira mais rápida de notar a inversão LA/RA?
Observar a derivação I: se a onda P for negativa e o QRS predominantemente negativo em um ritmo nitidamente sinusal e com aspecto normal das derivações precordiais, é provável que os eletrodos dos membros superiores tenham sido trocados. Adicionalmente, verificam-se a troca entre II/III e aVL/aVR.
A derivação aVF se altera com isso?
Não, a aVF é formada sem a participação dos eletrodos dos membros superiores e permanece inalterada, ao contrário de I, II, III, aVL e aVR.
É preciso fazer algo se o ECG com eletrodos invertidos já estiver no prontuário e o paciente não estiver presente?
No laudo, indica-se que o achado corresponde a um provável artefato de posicionamento dos eletrodos (inversão LA/RA) e não a uma patologia verdadeira, recomendando-se uma nova gravação, sempre que possível.
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Termos relacionados
Outros na seção «Artefatos e erros de posicionamento»
Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
- Hampton. The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.