Dextrocardia no ECG

Como aparece no ECG

Em um registro padrão (eletrodos posicionados como para um coração esquerdor comum), a dextrocardia geralmente resulta em onda P e complexo QRS negativos na derivação I, frequentemente acompanhados por onda T negativa; o grau de inversão é variável e depende da variante do situs, da rotação do coração e de cardiopatias associadas, de modo que um quadro totalmente "espelhado" não é obrigatório. Com a colocação padrão dos eletrodos nos membros na derivação aVR, ao contrário, P e QRS frequentemente são registrados como positivos, o que apoia o diagnóstico, mas por si só não é um critério suficiente. A morfologia das derivações II e III altera-se devido ao vetor cardíaco direcionado para a direita, criando por vezes a impressão de uma inversão especular entre elas.

Nas derivações precordiais, a zona de transição normal pode estar ausente; nas derivações V1–V6, registra-se frequentemente uma progressão deficiente ou reversa de R — a amplitude não aumenta em direção a V5–V6 como no padrão normal, mas diminui ou permanece baixa.

Para distinguir a verdadeira dextrocardia de eletrodos trocados e avaliar a morfologia em uma projeção precordial mais adequada, registra-se um ECG com derivações precordiais direitas em posições espelhadas (V1R–V6R, com correspondência exata dos espaços intercostais e das distâncias a partir do esterno). A inversão dos eletrodos dos braços direito e esquerdo (RA/LA) altera a polaridade e a correspondência das derivações dos membros — esse registro exige reinterpretar todas as derivações dos membros e sua identificação, não sendo "o mesmo" aVR ou I de um registro padrão. O registro precordial espelhado ajuda a avaliar a morfologia e a diferenciar a dextrocardia da reversão de eletrodos, mas por si só não confirma o diagnóstico anatômico nem tem a obrigação de normalizar o quadro por completo — isso é feito pelo Ecocardiograma e exames de imagem, considerando os dados clínicos.

Mecanismo

A dextrocardia é dividida em duas variantes fundamentalmente diferentes. No situs inversus, o coração é uma imagem espelhada da estrutura normal, mas está localizado à direita — as relações atrioventriculares e dos grandes vasos são espelhadas em relação ao normal, e o ECG reproduz uma alteração espelhada dos vetores de despolarização. Na dextrocardia isolada (situs solitus dos órgãos internos), o coração está deslacado ou rotacionado para a direita sem uma estrutura totalmente espelhada, e a orientação das câmaras e dos vetores resultantes pode ser mais complexa, não se resumindo a uma simples «inversão».

Em ambos os casos, o padrão eletrocardiográfico nas derivações padrão é explicado pela posição à direita e pela rotação do coração, o que faz com que a projeção dos vetores somados da despolarização atrial e ventricular nas derivações padrão dos membros e precordiais mude: a derivação I registra o que, na posição cardíaca normal, seria visto em uma derivação apontada na direção oposta. A própria atividade elétrica do miocárdio pode ser fisiológica — apenas a projeção nos eletrodos dispostos segundo o esquema padrão (à esquerda) é que se altera.

Causas

• Situs inversus totalis (inversão espelhada completa de todos os órgãos) — dextrocardia geralmente sem cardiopatias congênitas complexas concomitantes
• Síndrome de Kartagener (situs inversus, bronquiectasias, sinusite crônica) — uma variante da discinesia ciliar primária
• Dextrocardia isolada (situs solitus dos órgãos internos com posicionamento anômalo do coração) — frequentemente associada a cardiopatias congênitas complexas
• Dextroposição cardíaca — desvio do coração para a direita devido a causas extratorácicas (hipoplasia/agenesia do pulmão direito, hérnia diafragmática, derrame pleural acentuado ou pneumotórax à esquerda, massa tumoral torácica); não é dextrocardia no sentido estrito, mas sim o deslocamento de um coração com orientação normal

O que não confundir

• Eletrodos dos braços trocados (right-left arm reversal): P-QRS-T negativo em I, mas as derivações precordiais apresentam progressão normal de R de V1 a V6 — ao contrário da dextrocardia verdadeira, onde a progressão de R está alterada
• Posicionamento incorreto de V1 e V2: pode simular má progressão de R nas derivações precordiais direitas, mas a derivação I permanece normal
• Dextroposição cardíaca sem situs inversus: o eixo pode desviar-se para a direita, mas geralmente não há inversão espelhada completa de P-QRS-T em I, uma vez que o coração não está rotacionado de forma espelhada, mas sim deslocado por inteiro
• Baixa progressão de R nas derivações precordiais de outra gênese (infarto anterior, HVE, DPOC): a derivação I, nesse caso, é normal e positiva

Significado clínico e conduta

Por si só, a dextrocardia não é perigosa e não requer tratamento — trata-se de uma variante anatômica. A tarefa do médico de diagnóstico funcional é reconhecer o padrão em um registro comum, não o confundir com a troca de eletrodos e não deixar passar nenhuma patologia concomitante.

Na suspeita de dextrocardia em um ECG padrão, verifica-se primeiro a correção na colocação dos eletrodos, em seguida repete-se o registro com derivações precordiais direitas em posições espelhadas (V1R–V6R) e, se necessário, com a troca dos eletrodos dos braços (seguida da correta reinterpretação das derivações dos membros). Isso ajuda a diferenciar a dextrocardia da inversão de eletrodos, mas não substitui a exames de imagem: a posição do coração é confirmada por radiografia de tórax e ecocardiografia. O ecocardiograma avalia a estrutura cardíaca e cardiopatias congênitas, a radiografia avalia a posição do coração no tórax, e o situs e a anatomia complexa concomitante (incluindo a disposição dos órgãos abdominais) são esclarecidos, se necessário, por ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Ao identificar dextrocardia em uma criança com sinusite crônica e bronquiectasias, deve-se investigar a síndrome de Kartagener.

Erros frequentes na interpretação

• Confundir dextrocardia com eletrodos dos braços trocados e não verificar as derivações precordiais (a diferença fundamental é a progressão de R)
• Não realizar o registro com derivações precordiais direitas espelhadas para confirmar o diagnóstico
• Confundir dextrocardia com simples dextroposição cardíaca associada a patologia pulmonar
• Não se atentar para cardiopatias congênitas concomitantes na dextrocardia isolada
• Considerar a normalização do ECG no registro espelhado como uma confirmação independente do diagnóstico sem exames de imagem
• Interpretar a amplitude reduzida do QRS nas derivações precordiais como uma patologia isolada, sem considerar a posição deslocada do coração

Perguntas frequentes

Termos relacionados

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Fontes

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, edição atual
• Hampton. The ECG Made Easy
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.