Critérios eletrocardiográficos
- Bloqueio AV de 2º grau Mobitz II inexplicado, bloqueio AV de alto grau ou total, especialmente em menores de 60 anos; o prolongamento isolado do intervalo PQ (1º grau) é menos específico
- Bloqueio de ramo (mais frequentemente o direito) ou bloqueio intraventricular não explicado por doença cardíaca estrutural conhecida
- Ondas Q patológicas sem quadro clínico de infarto (padrão pseudo-infarto) em duas ou mais derivações adjacentes, mais frequentemente nas inferiores (II, III, aVF) ou anteriores (V1–V4); utilizam-se os mesmos limiares que para o Q isquêmico (na maioria das derivações, duração de aproximadamente ≥30 ms e profundidade de ≥1 mm; para V2–V3, critérios específicos de duração e formato), mas na sarcoidose a onda Q frequentemente não se restringe a um território coronariano típico e requer correlação com a ressonância magnética, o quadro clínico e a anatomia coronariana — isoladamente, não diferencia a sarcoidose do infarto
- A fragmentação do QRS (fragmented QRS) com QRS estreito (<120 ms) — onda R' adicional (RSR') ou entalhe na alça ascendente/descendente da onda R ou S, que não constitui um bloqueio de ramo típico, em duas derivações adjacentes da mesma região anatômica; com QRS largo (≥120 ms, incluindo bloqueios de ramo), aplicam-se critérios modificados específicos (múltiplos entalhes nas ondas R ou S). O achado é inespecífico, reflete cicatrização miocárdica heterogênea e não constitui um marcador diagnóstico isolado de sarcoidose
- Alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T
- Extrassístoles ventriculares frequentes, taquicardia ventricular não sustentada ou sustentada (monomórfica ou polimórfica) — particularmente significativas em pacientes com sarcoidose sistêmica conhecida ou sinais de comprometimento miocárdico na RM/PET
- Baixa voltagem do QRS — inespecífica, avaliada no contexto de um possível derrame pericárdico concomitante
Como aparece no ECG
A sarcoidose cardíaca não possui um padrão único específico — as alterações dependem da localização dos granulomas no sistema de condução e no miocárdio ventricular.
| Achado | Derivações | O que significa |
|---|---|---|
| Bloqueio AV de alto grau/total | — | comprometimento do septo interventricular basal e do sistema de condução; o nível exato do bloqueio não pode ser determinado por um único ECG |
| Bloqueio de ramo direito/esquerdo | V1 (BRD), V6 (BRE) | envolvimento do septo interventricular |
| Onda Q patológica | II, III, aVF ou V1–V4 | lesão cicatricial inflamatória mimetiza infarto |
| Fragmentação do QRS | derivações adjacentes da mesma parede | cicatrização miocárdica heterogênea, inespecífica |
| Extrassístoles ventriculares, TV | — | foco de re-entry ao redor da zona cicatricial/inflamatória |
O bloqueio AV pode progredir de forma imprevisível: em alguns pacientes, distúrbios moderados de condução evoluem com o tempo para bloqueio de alto grau ou total, enquanto em outros permanecem estáveis por muito tempo. Não é possível prever antecipadamente a velocidade de transição de graus leves para bloqueio total; portanto, a suspeita de sarcoidose exige monitorização e avaliação do acometimento cardíaco estrutural e inflamatório. A combinação de bloqueio de ramo e distúrbio de condução AV em um paciente com menos de 60 anos sem outra causa óbvia é motivo para suspeitar de sarcoidose ou outra doença infiltrativa/granulomatosa do miocárdio.
Mecanismo
Granulomas não caseosos infiltram o miocárdio em placas, com predileção pelas regiões basais do septo interventricular, parede livre do ventrículo esquerdo e área do sistema de condução. O granuloma próximo ao nódulo AV ou ao tronco do feixe de His compromete a condução AV. À medida que os granulomas cicatrizam, forma-se fibrose — o que desacelera e fragmenta a condução do impulso pelo miocárdio ventricular, criando zonas de condução lenta ao redor da cicatriz. Essas zonas tornam-se o substrato para a reentrada (re-entry) na taquicardia ventricular. Ondas Q pseudo-infarto podem surgir tanto em decorrência da inflamação ativa com alteração do vetor de despolarização quanto devido a uma cicatriz estabelecida; elas devem ser interpretadas em conjunto com a clínica, a anatomia coronariana e o padrão de realce tardio (LGE) na ressonância magnética. A presença de sarcoidose não exclui doença arterial coronariana concomitante — esta deve ser excluída conforme as indicações.
Causas
- Sarcoidose sistêmica com envolvimento cardíaco (a sarcoidose cardíaca é diagnosticada clinicamente em parte dos pacientes, e subclinicamente com mais frequência em autópsias e RM/PET)
- Sarcoidose cardíaca isolada (sem acometimento pulmonar ou linfonodal evidente) — uma variante rara, porém descrita
- Fatores que aumentam a probabilidade de envolvimento cardíaco: idade jovem ou meia-idade, bloqueio AV de alto grau inexplicado ou TV sem DAC estabelecida
O que não confundir
- Infarto do miocárdio prévio verdadeiro: a ausência de histórico de SCA e de distribuição coronariana típica da onda Q não exclui o infarto com segurança. A diferenciação baseia-se na clínica, ECG seriado, ecocardiografia, ressonância magnética com padrão de LGE e avaliação das artérias coronárias (angiotomografia coronariana ou cinecoronariografia conforme a indicação); a PET com FDG avalia inflamação ativa, e não aterosclerose
- Bloqueio AV degenerativo idiopático dos idosos (doença de Lenègre-Lev): a sarcoidose deve ser suspeitada primariamente em pacientes jovens e de meia-idade com distúrbio de condução sem outra causa óbvia
- Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito: semelhante quanto ao substrato de TV e fragmentação do QRS, distinguida por exames de imagem e localização preferencial da lesão (VD na CAVD versus difusa/septal na sarcoidose)
- Outras cardiomiopatias infiltrativas (amiloidose): a amiloidose apresenta tipicamente baixa voltagem com ondas Q pseudo-infarto e disfunção diastólica, mas o padrão eletrocardiográfico pode se sobrepor — a diferenciação depende de exames de imagem e, se necessário, biópsia
- Miocardite: quadro clínico agudo, elevação de biomarcadores de lesão, mas a miocardite granulomatosa na sarcoidose pode se manifestar de forma idêntica à infecciosa
Significado clínico e conduta
Bloqueio AV de alto grau ou bloqueio de ramo inexplicado em um paciente com sarcoidose conhecida ou suspeita constitui indicação para investigação cardiológica avançada: Ecocardiograma, RM cardíaca com contraste, PET com FDG, monitorização Holter. A identificação da sarcoidose cardíaca altera o prognóstico e a conduta: esta é uma das poucas causas potencialmente reversíveis de bloqueio AV e TV em que a terapia imunossupressora pode ser benéfica.
Na presença de bloqueio AV de alto grau ou total, a estimulação cardíaca artificial definitiva está indicada. Na sarcoidose cardíaca, a própria necessidade de estimulação definitiva geralmente constitui justificativa para considerar o implante de um cardiodesfibrilador implantável (CDI) com função de marcapasso, em vez de um marcapasso convencional, devido ao alto risco basal de arritmias ventriculares. Isoladamente, as indicações para o CDI (fora do contexto da necessidade isolada de estimulação) são definidas por: parada cardiorrespiratória prévia ou TV sustentada; fração de ejeção reduzida ≤35% apesar de terapia otimizada; para FE de 36–50%, a decisão é individualizada considerando LGE extenso na RM, TV induzível no estudo eletrofisiológico e outros marcadores de alto risco — esses fatores são avaliados em pé de igualdade com a FE, e não como secundários.
Na sarcoidose sistêmica, na etapa do diagnóstico inicial, avaliam-se os sintomas, o ECG e, habitualmente, o ecocardiograma; na presença de alterações ou suspeita clínica de acometimento cardíaco, realizam-se monitorização Holter e exames de imagem. O escopo e a periodicidade do acompanhamento subsequente são individualizados.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretar ondas Q pseudo-infarto como sequela de infarto verdadeiro e não prosseguir com a investigação da causa em pacientes sem fatores de risco para DAC
- Atribuir um distúrbio de condução AV em paciente jovem a uma «variante da normalidade» ou a tônus vagal sem acompanhamento dinâmico
- Deixar de associar o bloqueio de ramo ao diagnóstico sistêmico de sarcoidose, caso este já seja conhecido do histórico médico
- Ignorar extrassístoles ventriculares de alta gradação em pacientes com sarcoidose pulmonar, considerando-as um achado incidental
- Limitar-se a um único ECG de repouso: o bloqueio AV paroxístico e a TV não sustentada na sarcoidose podem passar despercebidos sem a monitorização Holter
1. Qual achado eletrocardiográfico em um paciente de 35 anos com sarcoidose sistêmica exige investigação cardiológica complementar mais urgente?
O bloqueio Mobitz II e o bloqueio AV de alto grau em um paciente jovem sem outra causa evidente constituem uma manifestação potencialmente ameaçadora à vida da sarcoidose cardíaca, exigindo avaliação urgente.
2. Por que a sarcoidose cardíaca pode cursar com ondas Q patológicas na ausência de infarto do miocárdio prévio?
Granulomas não caseosos e a fibrose subsequente criam zonas locais de excitabilidade alterada, semelhantes a uma cicatriz pós-infarto, independentemente do estado das artérias coronárias.
3. Qual método é fundamental para a avaliação posterior após um achado no ECG suspeito de sarcoidose cardíaca?
O ECG apenas aponta a direção da investigação; a RM com LGE é geralmente o primeiro método de imagem, detectando lesões cicatriciais e fibróticas, enquanto o PET com FDG avalia adicionalmente a inflamação ativa ou é utilizado quando há contraindicações para a RM.
Perguntas frequentes
Qual sinal eletrocardiográfico é mais característico da sarcoidose cardíaca?
O mais característico é o bloqueio AV de alto grau ou total inexplicado, especialmente em pacientes com menos de 60 anos sem outra causa evidente. Bloqueio de ramo do feixe de His, ondas Q patológicas e arritmias ventriculares também são possíveis, mas não é necessária uma combinação estrita de sinais.
É possível diagnosticar a sarcoidose cardíaca com apenas um ECG?
Não, o ECG apenas levanta a suspeita. O principal método de imagem é geralmente a ressonância magnética cardíaca com contraste (avaliação de LGE — cicatriz e fibrose), sendo o PET com FDG utilizado adicionalmente para avaliar a atividade inflamatória ou quando a RM é contraindicada ou inconclusiva. O diagnóstico é estabelecido com base em critérios clínicos e de imagem combinados; a confirmação histológica é desejável e preferencialmente obtida de um foco extracardíaco acessível, em vez de biópsia endomiocárdica, mas não é obrigatória em todos os casos.
A sarcoidose cardíaca é perigosa?
Sim, ele é perigoso devido à morte súbita cardíaca por taquicardia ventricular, fibrilação ventricular ou bloqueio AV total progressivo. O envolvimento cardíaco é uma das principais causas de morte na sarcoidose sistêmica, por isso a detecção precoce do comprometimento cardíaco é fundamental.
Como a onda Q pseudoinfarto na sarcoidose difere de uma onda Q de infarto verdadeiro?
A distinção confiável requer a correlação da clínica, ECG seriado, anatomia coronariana quando indicada e ressonância magnética cardíaca: na sarcoidose, geralmente se detecta um padrão de impregnação pelo contraste (LGE) não isquêmico e em placas, enquanto no infarto a impregnação é subendocárdica ou transmural dentro do território de uma única artéria coronária. A ausência de fatores de risco para DAC por si só não exclui o infarto, pois a sarcoidose e a DAC podem coexistir.
O marcapasso ou desfibrilador é necessário na sarcoidose cardíaca?
Na presença de bloqueio AV de alto grau ou total, a estimulação cardíaca artificial definitiva é indicada. Na sarcoidose cardíaca, a própria necessidade de estimulação definitiva geralmente inclina a escolha para um cardioversor-desfibrilador implantável com função de marcapasso devido ao risco de arritmias ventriculares. As indicações específicas para o CDI dependem de TV sustentada prévia ou parada circulatoria, fração de ejeção ≤35% ou 36–50% em combinação com LGE extenso ou TV induzível e outros fatores de risco.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.