Critérios eletrocardiográficos
- Onda S na derivação I — pronunciada/profunda; não há um limiar quantitativo padronizado de profundidade de S para o S1Q3T3
- Onda onda Q na derivação III — geralmente pequena e pode ser estreita; um QIII isolado sem Q patológico nas derivações inferiores adjacentes não equivale a infarto. Não há um limiar unificado para o QIII especificamente no S1Q3T3
- Onda T negativa na derivação III
- Onda Q patológica no infarto do miocárdio (Universal Definition of MI): Q com duração ≥ 0,03 s e profundidade ≥ 1 mm, ou QS, em quaisquer duas derivações adjacentes (I, II, aVL, aVF, V4–V6); critérios separados se aplicam a V2–V3. No S1Q3T3, essa combinação não está presente nas derivações inferiores adjacentes — o que ajuda a diferenciar o padrão de um infarto inferior verdadeiro, mas a presença ou ausência de uma onda Q patológica por si só não diagnostica nem exclui IAM agudo sem quadro clínico, alteração dinâmica de ST-T e troponina
- A taquicardia sinusal é frequentemente concomitante
- Podem estar presentes sinais de sobrecarga aguda do VD (strain): bloqueio completo ou incompleto do ramo direito, elevação de ST em V1–V3 ou aVR, inversão de T em V1–V4 (às vezes mais ampla) — esses achados sustentam a presença de sobrecarga do VD, mas não diagnosticam TEP
- O eixo elétrico cardíaco pode ser normal, desviar-se para a direita ou ocupar uma posição intermediária
Como aparece no ECG
Tríade clássica: na derivação I — onda S relativamente profunda; na derivação III — onda Q e onda T negativa. Visualmente, o complexo em III lembra um infarto inferior do miocárdio, mas a onda Q em III no S1Q3T3 costuma ser estreita e rasa.
Onda Q patológica no infarto segundo critérios padronizados é uma onda Q com duração ≥ 0,03 s e profundidade ≥ 1 mm ou QS, identificada em quaisquer duas derivações adjacentes (I, II, aVL, aVF, V4–V6); limiares separados são aplicados para V2–V3. Para a localização inferior, isso significa avaliar II, III e aVF como um grupo adjacente. Uma onda Q isolada em III por si só não comprova infarto nem o exclui: a diferenciação baseia-se não em uma única onda, mas no conjunto da largura e profundidade de Q em várias derivações, na dinâmica de ST-T, no quadro clínico e na troponina. Também é importante destacar que ondas Q patológicas não são obrigatórias para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e não constituem um sinal isolado de agudização do processo — o diagnóstico de IAM agudo requer clínica, dinâmica eletrocardiográfica e elevação de troponina.
Achados concomitantes que podem ocorrer pela mesma causa (por exemplo, sobrecarga aguda do VD), mas que não aumentam a especificidade do S1Q3T3 em si e exigem avaliação clínica individualizada:
| Achado | Derivações | O que reflete |
|---|---|---|
| Bloqueio incompleto/completo do ramo direito | V1–V2, assim como I, aVL, V5–V6 | lentificação da condução em um VD sobrecarregado |
| Elevação do ST | às vezes V1–V3 ou aVR | possível sobrecarga/distensão aguda do VD, achado inespecífico |
| Inversão da onda T | V1–V4 (às vezes mais amplo, até V5–V6), III | possível strain de VD, mas inespecífico: pode refletir isquemia e outras etiologias |
| Taquicardia sinusal | todas as derivações, conforme a frequência cardíaca | resposta compensatória, inespecífica |
| Padrão S1S2S3 | plano frontal | variante inespecífica de eixo vertical, não comprova sobrecarga do VD |
O padrão é inespecífico e inconstante: pode estar ausente mesmo em TEP maciça e, inversamente, ocorre em indivíduos saudáveis como variante da normalidade (especialmente com coração verticalizado ou desvio do eixo).
Mecanismo
Na sobrecarga aguda do ventrículo direito (mais frequentemente devido a TEP maciça ou submaciça), há um aumento abrupto da pressão na artéria pulmonar. O VD pode sofrer dilatação e disfunção aguda, embora o grau de dilatação seja variável; isso pode alterar a posição cardíaca, o vetor de despolarização frontal e a sequência de ativação ventricular. A isso se atribui o aparecimento de uma onda S profunda em I e de uma onda Q em III, enquanto a onda T negativa em III reflete o distúrbio de repolarização do miocárdio do VD sobrecarregado. A combinação S1Q3T3 por si só não comprova nem dilatação do VD nem desvio do eixo elétrico — o mecanismo eletrofisiológico exato do padrão não é totalmente estabelecido: provavelmente resulta da combinação de mudanças na posição do coração, sobrecarga do ventrículo direito e distúrbios de repolarização, e não de um único vetor direcionado.
Descreve-se separadamente o padrão S1S2S3, no qual a onda S é visível em todas as três derivações padrão. É um achado descritivo que frequentemente representa uma variante do eixo cardíaco vertical normal e não constitui uma "síndrome" aceita; não deve ser automaticamente associado a uma rotação mais pronunciada do eixo ou a sobrecarga do VD.
Causas
- Trombembolismo pulmonar (agudo, associação clássica)
- Outras causas de sobrecarga aguda do ventrículo direito: hipertensão pulmonar grave, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, síndrome do desconforto respiratório agudo
- Exacerbação grave de DPOC ou asma brônquica — associação possível, mas inespecífica, mediada por hipóxia e hiperinsuflação, e não um sinal direto típico de sobrecarga aguda do VD
- Variante da normalidade — posição cardíaca verticalizada, respiração profunda, biótipo magro, idade jovem
- Cor pulmonale crônico (como achado de base)
A lista não é exaustiva; a interpretação deve ser sempre complementada pelo contexto clínico.
O que não confundir
- Infarto inferior do miocárdio: de acordo com os critérios padronizados, uma onda Q patológica é aquela com duração ≥ 0,03 s e profundidade ≥ 1 mm ou QS em duas derivações adjacentes (para a parede inferior: II, III, aVF), com a respectiva dinâmica de ST-T; um Q estreito isolado apenas em III, sem alterações nas derivações vizinhas, não indica infarto. Ao mesmo tempo, a presença de uma onda Q patológica não é obrigatória para o diagnóstico de IAM agudo e não comprova a agudização do processo — deve-se avaliar todo o complexo: largura e profundidade da onda Q, dinâmica de ST-T, quadro clínico, troponina e exames de imagem.
- Variante da normalidade em indivíduos saudáveis: S1Q3T3 isolado sem taquicardia, sem bloqueio de ramo direito, sem inversão de T nas derivações precordiais direitas e sem quadro clínico — geralmente representa a normalidade, e não TEP.
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW): pode simular infarto devido a ondas Q pseudopatológicas e alterações na porção inicial do complexo QRS em várias derivações; diferencia-se pelo encurtamento do intervalo PR, presença de onda delta e alargamento do QRS, e não por um achado isolado em uma única derivação.
- Hipertrofia do ventrículo direito / cor pulmonale crônico: caracteriza-se pelo caráter crônico, e não agudo, das alterações, associado ao contexto clínico correspondente.
Significado clínico e conduta
A síndrome S1Q3T3 é um sinal acessório, inespecífico e pouco sensível: está presente apenas em uma minoria de pacientes com TEP, apresentando baixa sensibilidade e baixa especificidade, podendo ser observada em outras condições e, ocasionalmente, em pessoas saudáveis. Por si só, não permite confirmar ou excluir TEP e não comprova sobrecarga ou dilatação do VD. Sua relevância clínica aumenta quando combinada com taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, inversão de onda T nas derivações precordiais direitas e o quadro clínico correspondente (dispneia súbita, dor torácica, fatores de risco para tromboembolismo venoso) — nesse cenário, os sinais de strain do ventrículo direito sustentam a sobrecarga do VD, mas não diagnosticam TEP, exigindo correlação clínica.
O médico deve avaliar o achado em conjunto com a probabilidade clínica de TEP (escores de Wells, Genebra). Em caso de probabilidade baixa ou intermediária, utiliza-se o D-dímero (com correção pela idade em pacientes acima de 50 anos); em caso de alta probabilidade, passa-se diretamente aos exames de imagem, habitualmente a angiotomografia pulmonar, se disponível e sem contraindicações, sem aguardar o resultado do D-dímero. Na instabilidade hemodinâmica, a ecocardiografia beira o leito de urgência e a conduta para TEP maciça tornam-se prioritárias. O ECG não substitui os exames de imagem, mas auxilia na triagem e acende o alerta para sobrecarga aguda do VD, especialmente quando o tempo é limitado.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretar a onda Q em III de forma isolada como sinal de infarto inferior sem avaliar a duração e a profundidade de Q nas derivações inferiores adjacentes e a dinâmica de ST-T
- Considerar o S1Q3T3 como critério diagnóstico de TEP por si só ou como comprovação de desvio do eixo elétrico
- Ignorar o padrão em um paciente com quadro clínico de TEP caso ele seja sutil
- Desconsiderar que o padrão frequentemente está ausente mesmo em casos de TEP maciça
- Confundir com o padrão S1S2S3 em pacientes jovens e magros sem nenhuma queixa clínica, considerando-o erroneamente um estágio mais grave de sobrecarga do VD
S1Q3T3 — «S na primeira, Q e T na terceira»: procure S profunda em I e Q com T negativa em III
1. Qual sinal eletrocardiográfico diferencia um infarto inferior verdadeiro do miocárdio da síndrome S1Q3T3?
No infarto inferior, a onda Q patológica em termos de duração e profundidade é identificada em pelo menos duas derivações inferiores adjacentes, e não de forma isolada em DIII, como ocorre no padrão S1Q3T3.
2. Com qual condição o síndrome de S1Q3T3 está classicamente associado?
Classicamente, o padrão está associado à sobrecarga aguda do VD na TEP, mas ele não é específico, nem um indicador de gravidade da TEP, nem uma comprovação dessa sobrecarga.
3. Qual característica do síndrome de S1Q3T3 está correta?
O padrão é inespecífico e insensível: ele é frequentemente encontrado em indivíduos saudáveis e pode estar ausente em casos de TEP confirmada.
Perguntas frequentes
A síndrome de S1Q3T3 é perigosa?
O achado em si não é perigoso e não firma o diagnóstico. Ele apenas aumenta a suspeita de sobrecarga aguda do ventrículo direito, mais comumente na TEP, e requer avaliação clínica e investigação adicional.
Como diferenciar S1Q3T3 de um infarto agudo do miocárdio inferior?
No infarto inferior, a onda Q patológica tem duração ≥ 0,03 s e profundidade ≥ 1 mm ou aspecto de QS em duas derivações adjacentes (DII, DIII, aVF), com evolução de ST-T. Uma onda QIII isolada, sem tais alterações nas derivações vizinhas, é geralmente inespecífica, mas a diferenciação definitiva exige o quadro clínico, ECG seriado e troponina, e não a avaliação de uma única onda; as ondas Q isoladas não diagnosticam infarto agudo do miocárdio.
S1Q3T3 sempre significa TEP?
Não. O padrão é inespecífico: ele ocorre tanto em pessoas saudáveis como variante da normalidade quanto pode estar totalmente ausente em casos de TEP maciça confirmada.
Quais outras alterações no ECG acompanham o S1Q3T3 na TEP?
Taquicardia sinusal, bloqueio incompleto ou completo do ramo direito, às vezes supradesnivelamento de ST em V1–V3 ou aVR, inversão da onda T nas derivações precordiais direitas V1–V4. Esses são sinais de possível sobrecarga do VD (RV strain), que exigem correlação clínica e não diagnosticam TEP isoladamente.
Deve-se realizar angiotomografia pulmonar imediatamente diante de S1Q3T3?
A decisão é tomada com base no conjunto da probabilidade clínica de TEP e outros dados, e não em um único achado eletrocardiográfico. Em caso de alta probabilidade clínica, a exames de imagem são indicados independentemente da presença de S1Q3T3.
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Fontes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines on acute pulmonary embolism (diagnóstico e achados no ECG)
- Universal Definition of Myocardial Infarction (critérios para onda Q patológica)
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.