Critérios eletrocardiográficos
- Baixa voltagem do QRS: geralmente <5 mm em cada derivação periférica e/ou <10 mm em cada derivação precordiais; o critério é inespecífico e não diagnostica o enfisema
- Posição do EEC vertical (aproximadamente +70…+90°) ou indeterminada (no quadrante noroeste) devido ao rebaixamento e à rotação do coração; com um desvio mais pronunciado, forma-se um desvio do eixo para a direita (>+90°), o qual deve ser corretamente classificado separadamente
- Má progressão da onda R de V1 a V3 (um achado inespecífico aproximado, que requer a verificação do posicionamento dos eletrodos e a comparação com ECGs anteriores), às vezes padrão QS pseudoinfarto nas derivações precordiais direitas
- A zona de transição costuma estar desativada/deslocada para a esquerda, em V5–V6, em decorrência da progressão lenta da onda R durante a rotação do coração no sentido horário
- P pulmonale: onda P alta e pontiaguda, geralmente <2,5 mm na derivação II, frequentemente também em III e aVF; reflete possível aumento/sobrecarga do átrio direito, mas é inespecífico e não comprova hipertensão pulmonar
- A alternância elétrica evidente é mais característica de derrame pericárdico significativo, mas a sua ausência não exclui o derrame; o achado não é utilizado para confirmar o enfisema
- Na cor pulmonale crônica, são possíveis o desvio do eixo para a direita (>+90°), a predominância de R/S em V1, sinais de sobrecarga (strain) do ventrículo direito e P pulmonale; o padrão SI-QIII-TIII é inespecífico e, quando de surgimento agudo, requer avaliação para tromboembolismo pulmonar (TEP), considerando o quadro clínico
Como aparece no ECG
Um achado possível é a amplitude do QRS difusamente reduzida: geralmente <5 mm nas derivações periféricas e/ou <10 mm nas derivações precordiais. A causa não é elétrica, mas mecânica: a «almofada» de ar dos pulmões aumenta a distância entre o coração e os eletrodos, atuando como um isolante. Este critério é comum para baixa voltagem de qualquer etiologia e, por si só, não confirma o enfisema.
O EEC costuma ser vertical (aproximadamente +70…+90°) ou mesmo indeterminado (zona noroeste), uma vez que o diafragma rebaixado e rotacionado no sentido horário traciona o coração para baixo e para trás. Um desvio mais acentuado (>+90°) deve ser interpretado corretamente como desvio do eixo para a direita, o qual se desenvolve em alguns pacientes durante o estabelecimento de uma cor pulmonale. Nas derivações precordiais, pode ocorrer má progressão de R de V1 a V3, às vezes com complexos do tipo QS em V1–V2 — isso pode simular um infarto agudo do miocárdio prévio, embora não haja alterações recíprocas e dinâmicas do segmento ST-T. Esse panorama deve sempre ser correlacionado com o posicionamento correto dos eletrodos e com os registros anteriores.
A zona de transição (onde R se torna maior que S) frequentemente se desloca para a esquerda, em direção a V5–V6, o que reflete a lentificação na progressão de R decorrente da rotação do coração no sentido horário.
Na vigência de hipertensão pulmonar concomitante e desenvolvimento de cor pulmonale crônica, podem se somar o P pulmonale (avaliado mais frequentemente na derivação II, também possível em III e aVF), sinais de sobrecarga do ventrículo direito (RV strain) — retificação/infradesnivelamento do ST e ondas T negativas em V1–V3/V4, por vezes abrangendo V5–V6 e as derivações inferiores, sendo a intensidade dependente do grau de sobrecarga —, além do desvio do eixo para a direita.
| Característica | Derivações | Critério |
|---|---|---|
| Baixa voltagem | periféricas / precordiais | <5 mm / <10 mm |
| Má progressão da onda R | V1–V3 | inespecífico, aproximado |
| EEC vertical | plano frontal | aproximadamente +70…+90° |
| Desvio do eixo para a direita (na cor pulmonale) | plano frontal | >+90° |
| P pulmonale | predominantemente II, também III, aVF | P >2,5 mm |
Mecanismo
O enfisema aumenta o volume de ar nos pulmões e a distância entre o miocárdio e os eletrodos na parede torácica. O ar é um mau condutor de corrente elétrica, de modo que parte do potencial elétrico do coração se dissipa antes de atingir a superfície corporal — daí a possível redução difusa da voltagem. A posição baixa e plana do diafragma e o tórax em tonel deslocam e rotacionam o coração: o ápice se move para baixo e para trás, o que pode causar a verticalização do EEC e a rotação no sentido horário com atraso na progressão de R nas derivações precordiais diretas. Com o desenvolvimento de cor pulmonale crônica no contexto de hipertensão pulmonar, podem surgir sinais de hipertrofia/sobrecarga do ventrículo direito e aumento do átrio direito.
Causas
- Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com componente enfisematoso
- Enfisema primário (bolhoso), deficiência de alfa-1-antitripsina
- Aumento acentuado da aeração pulmonar de qualquer etiologia (asma brônquica grave com hiperinsuflação, pneumotórax bilateral)
- Enfisema senil como parte das alterações degenerativas do tecido pulmonar associadas à idade
O que não confundir
- Derrame pericárdico e tamponamento: também é possível observar baixa voltagem, por vezes com alternância elétrica do QRS e quadro clínico de tamponamento, e não de insuficiência respiratória crônica
- Hipotireoidismo: baixa voltagem + bradicardia sinusal, sem verticalização do EEC e sem antecedente de DPOC
- Obesidade: baixa voltagem devido ao volume de tecidos da parede torácica, mas sem a típica má progressão de R e eixo vertical
- Infarto do miocárdio anterior prévio: o padrão QS em V1–V3 pode simular ambas as condições; a ausência de dinâmica aguda de ST-T diminui a probabilidade de infarto agudo, mas não descarta cicatriz antiga — são necessários anamnese, comparação com ECGs anteriores e ecocardiograma
- Infiltração miocárdica difusa (amiloidose): baixa voltagem com espessura de parede normal ou aumentada ao ecocardiograma, sem antecedentes pulmonares
Significado clínico e conduta
As alterações eletrocardiográficas em si são inespecíficas e não permitem diagnosticar o enfisema sem uma avaliação clínico-funcional. A espirometria avalia a presença e o grau de obstrução brônquica e a função pulmonar global, mas não estabelece o diagnóstico anatômico de enfisema; o enfisema como lesão estrutural é confirmado ou caracterizado por exames de imagem — usualmente a tomografia computadorizada de tórax — mediante indicações clínicas pertinentes, sendo que a radiografia pode fornecer apenas sinais indiretos. O diagnóstico definitivo baseia-se no conjunto de dados clínicos, funcionais e de imagem. O achado eletrocardiográfico geralmente não requer intervenção de emergência, mas o seu contexto clínico deve ser avaliado: baixa voltagem, complexos QS pseudoinfarto ou sinais de sobrecarga do ventrículo direito também podem refletir condições potencialmente perigosas (tamponamento cardíaco, TEP, hipertensão pulmonar grave), as quais exigem a exclusão individualizada. Para o médico de diagnóstico funcional, é importante não interpretar complexos QS pseudoinfarto nas derivações precordiais diretas como sinal de infarto prévio na ausência de dados clínicos, bem como não deixar passar o início do desenvolvimento de cor pulmonale crônica (P pulmonale, sinais de sobrecarga do ventrículo direito) — caso em que está indicado o exame ecocardiográfico com avaliação da pressão na artéria pulmonar.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretar a má progressão da onda R e o padrão QS em V1–V3 como infarto prévio sem considerar a clínica, a anamnese e os ECGs anteriores
- Deixar de associar a baixa voltagem do QRS à patologia pulmonar, buscando apenas causas cardíacas (pericarditis, hipotireoidismo)
- Ignorar o P pulmonale incipiente e os sinais de sobrecarga do ventrículo direito — marcadores precoces de cor pulmonale
- Interpretar o padrão SI-QIII-TIII como específico de cor pulmonale, sem considerar a hipótese de TEP agudo diante de um quadro clínico compatível
- Superestimar o EEC vertical como patologia, esquecendo-se da sua alta frequência em pacientes magros e portadores de enfisema
1. Qual dos achados listados é considerado específico e suficiente para o diagnóstico de enfisema pulmonar ao ECG?
Todas as alterações listadas ocorrem de forma inconstante no enfisema e são inespecíficas; o diagnóstico baseia-se em dados clínicos, funcionais e de imagem.
2. Qual posição do EEC é típica do enfisema pulmonar?
O rebaixamento e a rotação do coração no enfisema frequentemente resultam em eixo vertical (aproximadamente +70…+90°) ou no quadrante noroeste (indeterminado).
3. Como é mais adequado avaliar o padrão QS pseudoinfarto em V1–V3 na suspeita de enfisema?
A ausência de dinâmica aguda do segmento ST-T reduz a probabilidade de infarto agudo, mas não exclui uma cicatriz antiga; portanto, são necessários a verificação da técnica de registro, a comparação com ECGs anteriores e os dados clínicos.
Perguntas frequentes
O enfisema pulmonar no ECG é perigoso?
As alterações eletrocardiográficas por si só geralmente não exigem medidas de urgência. Seu significado é o de um possível sinal indireto de doença pulmonar crônica, que por si mesma pode levar a complicações como hipertensão pulmonar e cor pulmonale crônico; a avaliação definitiva requer dados clínicos e exames funcionais.
Como diferenciar a baixa voltagem no enfisema do derrame pericárdico?
Não há diferenças eletrocardiográficas específicas: no enfisema, o eixo elétrico do coração (EEC) costuma ser vertical, há má progressão da onda R e antecedente pulmonar, enquanto no tamponamento pericárdico pode ocorrer alternância elétrica, taquicardia sinusal e quadro clínico de insuficiência cardíaca aguda ou choque. A ausência de alternância não exclui derrame, portanto a clínica e o ecocardiograma são decisivos.
Por que o complexo QRS pode apresentar baixa voltagem no enfisema?
O excesso de ar nos pulmões aumenta a distância entre o coração e os eletrodos e dispersa parte do sinal elétrico, de modo que a amplitude das ondas no ECG de superfície pode diminuir difusivamente em todas as derivações. Esse achado é inespecífico e não está presente em todos os pacientes com enfisema.
As ondas QS em V1–V3 no enfisema podem ser erroneamente interpretadas como infarto?
Sim, a rotação do coração no sentido horário e o desvio da zona de transição para a esquerda podem produzir um padrão falso-infarto nas derivações precordiais direitas. A ausência de dinâmica aguda do ST-T reduz a probabilidade de infarto agudo, mas não descarta um infarto prévio (antigo); são necessários a verificação do posicionamento dos eletrodos, a comparação com ECGs anteriores, a clínica e o ecocardiograma.
Quais outras alterações eletrocardiográficas aparecem no enfisema prolongado?
Com a progressão para o cor pulmonale crônico, podem surgir P pulmonale (principalmente na derivação II, também em III e aVF), sinais de sobrecarga do ventrículo direito nas derivações precordiais direitas e, às vezes, inferiores, além do desvio do eixo elétrico do coração para a direita. O padrão SI-QIII-TIII nesse contexto é inespecífico e não constitui um sinal típico de cor pulmonale crônico.
Curso de ECG
Interpretação do básico ao infarto — para ler qualquer traçado seguindo um algoritmo.
- Videoaulas e teoria sobre cada tema
- Casos clínicos do simulador após cada aula
- Simulador de ECG sem limite diário
- Guia prático «Todo o ECG em 25 minutos»
Simulador de traçados
ECG, radiologia, histologia, anatomia patológica, farmacologia — milhares de flashcards com explicações.
- Traçados reais, e não desenhos de livro didático
- Resposta e explicação imediatas
- Sequências e acompanhamento de progresso no perfil
Termos relacionados
Mais na seção «Pericárdio, pulmões, cérebro e outros»
Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.