Critérios eletrocardiográficos
- Onda T negativa em V1–V3 (às vezes V1–V4) — sinal fundamental, porém inespecífico, de sobrecarga do VD
- Onda T negativa em DIII e/ou aVF com concomitante inversão em V1–V3 — frequentemente descrita como padrão de cor pulmonale agudo, mas isoladamente inespecífica
- Padrão S1Q3T3: S em DI, Q em DIII, T negativo em DIII
- Desvio do Eixo Elétrico do Coração (EEC) para a direita ou desvio abrupto do eixo em comparação com um ECG prévio
- Bloqueio incompleto (QRS de 110–119 ms) ou completo (QRS ≥ 120 ms) do ramo direito do feixe de His com padrão rsR'/rSR' em V1–V2 e onda S terminal ampla em DI, aVL, V5–V6; a novidade do achado só é estabelecida por comparação com um ECG anterior
- Supradesnivelamento do segmento ST em aVR e/ou V1 com infradesnivelamento generalizado de ST é descrito ocasionalmente na TEP grave, mas é inespecífico e não constitui critério de TEP maciça; o diagnóstico e a estratificação de risco dependem da clínica, da hemodinâmica, de exames de imagem e da ecocardiografia
- P pulmonale (onda P alta e pontiaguda ≥ 2,5 mm em DII) — sinal possível, porém inespecífico, de aumento do átrio direito; sua ausência não exclui sobrecarga do VD ou TEP
- Taquicardia sinusal como um achado concomitante frequente, porém inespecífico
Como aparece no ECG
A base do padrão são alterações secundárias do ST-T nas derivações que refletem o ventrículo direito: V1–V3, às vezes V4. A onda T torna-se negativa nessas derivações, frequentemente simétrica, com profundidade variável. O segmento ST pode apresentar discreto infradesnivelamento ou, em casos de sobrecarga acentuada, leve supradesnivelamento em V1.
A inversão da onda T em DIII e aVF pode acompanhar a sobrecarga do VD, mas é inespecífica e não se explica apenas pela correspondência direta dessas derivações com a via de saída do VD — as alterações dependem do vetor resultante de despolarização e repolarização, da posição do coração e do grau de sobrecarga. A combinação clássica é o padrão S1Q3T3: onda S em DI, onda Q em DIII e onda T negativa em DIII. Trata-se de um achado não obrigatório, mas frequentemente mencionado na sobrecarga aguda do VD por TEP.
O eixo elétrico pode desviar-se acentuadamente para a direita em comparação com o traçado prévio — o mais importante não é o ângulo absoluto, mas sim a dinâmica evolutiva. Pode surgir bloqueio incompleto ou completo do ramo direito do feixe de His: completo — QRS ≥ 120 ms, rsR'/rSR' em V1–V2 e onda S terminal ampla em DI, aVL, V5–V6; incompleto — mesma morfologia com QRS de 110–119 ms em adultos. Um bloqueio é considerado "novo" apenas mediante comparação com um ECG prévio.
| Derivações | Alteração típica |
|---|---|
| V1–V3 | onda T negativa, possível pequeno infradesnivelamento ou supradesnivelamento de ST |
| III, aVF | onda T negativa, onda Q em DIII |
| I | S (como parte de S1Q3T3) |
| aVR | possível supradesnivelamento de ST em caso de sobrecarga acentuada |
O quadro de fundo costuma apresentar taquicardia sinusal e possíveis sinais de aumento atrial direito (P pulmonale em DII).
Mecanismo
O aumento da pressão ou do volume no ventrículo direito (dilatação, isquemia da parede do VD, aumento da pós-carga) altera a sequência e a velocidade de despolarização e repolarização do miocárdio ventricular direito. Isso desvia o vetor de repolarização, tornando a onda T negativa nas derivações voltadas para a parede anterior do VD (V1–V3) — o que caracteriza as alterações secundárias do ST-T. O mesmo mecanismo opera na hipertrofia, porém na sobrecarga aguda o padrão surge rapidamente, sem tempo para remodelamento estrutural do miocárdio; na sobrecarga crônica (hipertensão pulmonar, cor pulmonale crônico), o strain pode coexistir com hipertrofia prévia do VD. Na TEP aguda, soma-se a dilatação aguda do VD e o desvio do septo interventricular, intensificando a instabilidade elétrica das cavidades direitas e podendo vir acompanhada de desvios do eixo e bloqueio de ramo direito.
Causas
- Tromboembolismo pulmonar agudo (causa aguda mais frequente)
- Descompensação de cor pulmonale crônico (DPOC, hipertensão pulmonar)
- Infarto agudo do ventrículo direito
- Crise grave de asma brônquica, pneumotórax (sobrecarga aguda da circulação pulmonar)
- Síndrome do desconforto respiratório agudo
- Hipertensão pulmonar crônica de qualquer etiologia
- Descompensação de valvulopatias direitas, cardiopatias congênitas com sobrecarga do VD
O que não confundir
- Hipertrofia do ventrículo direito — sinais de aumento da massa miocárdica (onda R alta em V1, desvio persistente do eixo para a direita) e causa frequente de strain crônico; hipertrofia e sobrecarga podem coexistir, uma não exclui a outra
- Síndrome de Wellens — inversão profunda, simétrica ou bifásica da onda T em V2–V3 (podendo se estender), que surge na fase indolor após um episódio anginoso, mais comumente na obstrução crítica proximal da artéria descendente anterior; sem ondas Q patológicas, sem redução expressiva da onda R e com alterações mínimas de ST; exige avaliação urgente como SCA
- Onda T juvenil normal — onda T negativa em V1–V3 em jovens e crianças como variante da normalidade, sem quadro clínico agudo e sem alterações evolutivas
- Bloqueio do ramo direito isolado — inversão secundária da onda T em V1–V2 sem sinais de sobrecarga das cavidades direitas (sem S1Q3T3, sem quadro clínico agudo)
- Isquemia da parede anterior — a inversão da onda T em V1–V4 também pode ocorrer na SCA sem supradesnivelamento de ST, devendo ser diferenciada com base na clínica, na curva de troponina e em alterações concomitantes
Significado clínico e conduta
O padrão de sobrecarga do VD no ECG é inespecífico por si só, mas em um cenário clínico agudo (dispneia súbita, dor torácica, hipotensão, fatores de risco para tromboembolismo venoso) ele aumenta a suspeita de TEP e exige investigação imediata. Em pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária, utiliza-se o algoritmo validado com dímero-D; na alta probabilidade, procede-se diretamente aos exames de imagem. Em pacientes instáveis hemodinamicamente, a prioridade é a avaliação de ressuscitação e a ecocardiografia à beira do leito; a angiotomografia pulmonar só deve ser realizada se o paciente estiver estável e puder ser transportado com segurança. O ECG não substitui os exames de imagem e um ECG normal não exclui TEP. Alterações dinâmicas no ECG (surgimento de novos sinais de sobrecarga do VD) aumentam o grau de alerta, mas a gravidade do quadro e o risco hemodinâmico são definidos pela pressão arterial, lactato, biomarcadores e dados de imagem, e não apenas pelo ECG. No cor pulmonale crônico, o padrão é utilizado como marcador de estresse nas cavidades direitas, exigindo ajustes no tratamento da pneumopatia de base.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar uma inversão isolada da onda T em V1 (variante frequente da normalidade) como patológica na ausência de contexto clínico
- Deixar de comparar o ECG de forma seriada — o surgimento de novas alterações é muito mais importante do que os valores absolutos
- Interpretar automaticamente o padrão S1Q3T3 como infarto de parede inferior: a onda Q em DIII pode ser pequena e fisiológica; devem ser avaliadas outras derivações inferiores, a evolução do ST-T, a clínica e os níveis de troponina
- Ignorar a taquicardia sinusal concomitante e o P pulmonale como parte do quadro geral
- Interpretar o bloqueio de ramo direito como diagnóstico isolado, sem avaliar o tempo de evolução e sem comparar com o ECG prévio
S1Q3T3 — uma pista simples, porém não obrigatória, no cor pulmonale agudo
1. Qual achado eletrocardiográfico é o mais característico (ainda que inespecífico) da sobrecarga do ventrículo direito?
A inversão da onda T nas derivações precordiais direitas é o achado secundário mais característico, porém inespecífico, de sobrecarga do ventrículo direito.
2. Qual condição clínica causa mais frequentemente o padrão agudo de sobrecarga do ventrículo direito no ECG?
A TEP aguda eleva abruptamente a pressão na circulação pulmonar, determinando o padrão clássico e agudo de sobrecarga do VD.
3. O que compõe o padrão S1Q3T3?
A combinação clássica consiste em onda S na derivação DI, onda Q e onda T negativa na derivação DIII.
Perguntas frequentes
O padrão S1Q3T3 sempre indica TEP?
Não, este padrão ocorre em menos da metade dos pacientes com TEP e pode ser uma variante da normalidade ou consequência de outras causas de sobrecarga das câmaras direitas. O diagnóstico é estabelecido com base no conjunto do quadro clínico e de exames de imagem, e não apenas em um achado eletrocardiográfico.
Como diferenciar a sobrecarga do ventrículo direito da síndrome de Wellens?
Ambos apresentam onda T invertida nas derivações precordiais médias e direitas, mas a síndrome de Wellens tipicamente ocorre na fase indololor após um episódio anginoso, está associada a uma lesão crítica da artéria descendente anterior proximal e não é acompanhada de sinais de sobrecarga de câmaras direitas (S1Q3T3, desvio do eixo para a direita). Em caso de dúvida, é necessária a avaliação para afastar uma possível SCA.
A sobrecarga do ventrículo direito no ECG é perigosa?
O achado em si é inespecífico e não é perigoso isoladamente, mas em uma situação aguda sinaliza uma possível sobrecarga significativa das cavidades direitas do coração, mais frequentemente devido a TEP, exigindo investigação complementar urgente e avaliação hemodinâmica.
A ecocardiografia é necessária quando há suspeita de sobrecarga do VD no ECG?
Sim, a ecocardiografia à beira do leito permite avaliar rapidamente a dilatação e a função do ventrículo direito, além de ajudar a determinar a gravidade do quadro clínico, especialmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica.
Qual é a diferença entre sobrecarga do VD e hipertrofia ventricular direita?
A sobrecarga (strain) consiste em alterações secundárias do segmento ST-T que podem ser agudas, subagudas ou crônicas e não excluem o remodelamento miocárdico estrutural. A hipertrofia do VD refere-se a sinais de aumento da massa miocárdica, sendo frequentemente uma causa crônica de sobrecarga; ambos os fenômenos frequentemente coexistem.
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Fontes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography, última edição
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Diretrizes da ESC sobre embolia pulmonar aguda (ESC)
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.