Critérios eletrocardiográficos
- QRS estreito — geralmente menor que 120 ms; a duração é medida no complexo mais largo nas derivações disponíveis. Se pelo menos em uma derivação o QRS atingir 120 ms ou mais, a taquicardia é considerada de QRS largo
- FC acima de 100 bpm; a faixa de 150–250 bpm é típica principalmente de TRS paroxísticas (TRNVA, TRAV), enquanto a taquicardia sinusal, FA e taquicardia atrial multifocal frequentemente apresentam FC de 101–149 bpm
- Avaliar a regularidade do RR: em ritmo irregular, pensar em FA, flutter com condução variável ou taquicardia atrial multifocal; um ritmo regular torna a FA típica improvável, mas não a exclui totalmente, por exemplo, em BAV total com ritmo de escape regular na vigência de fibrilação atrial persistente
- Encontrar a onda P: presença, forma, posição em relação ao QRS (antes, dentro, depois) e sua polaridade em II e V1
- No flutter atrial, procurar ondas F em dente de serra em II, III, aVF com frequência em torno de 300 bpm (com condução 2:1 — FC em torno de 150 bpm)
- Avaliar a resposta a manobras vagais ou adenosina: reversão da taquicardia, BAV transitório com desmascaramento das ondas P, ou ausência de efeito
- Na taquicardia nodal (TRNVA), procurar pseudo-R' em V1 e pseudo-S em II, III, aVF devido à ativação simultânea de átrios e ventrículos
Como aparece no ECG
O ponto de partida da análise é a largura do QRS inferior a 120 ms, o que estreita imediatamente o leque de causas para mecanismos supraventriculares (exceto por raras exceções de TV fascicular ou septal, discutidas no tópico «TV vs TSV com aberração»). Em seguida, avaliam-se a regularidade do ritmo e a onda P.
| Ritmo | Onda P | Padrão típico |
|---|---|---|
| Taquicardia sinusal | antes de cada QRS, morfologia normal | início e fim graduais, FC frequentemente de 100–150 bpm |
| Taquicardia atrial | antes do QRS, formato diferente do sinusal | o intervalo PR pode estar prolongado |
| TRNVA (típica) | oculta no QRS ou logo após ele | pseudo-R' em V1, pseudo-S em II, III, aVF, FC geralmente de 150–250 bpm |
| Taquicardia atrioventricular reentrante (ortodrômica na Wolff-Parkinson-White) | após o QRS, o intervalo RP é menor que o PR | RP geralmente maior que 70 ms, FC mais frequentemente de 150–250 bpm |
| Flutter atrial | ondas F em vez de P, em dente de serra em II, III, aVF | frequência em torno de 300 bpm, frequentemente com condução 2:1 |
| Fibrilação atrial | ausente, linha de base ondulada | ritmo absolutamente irregular, FC variável |
| Taquicardia atrial multifocal | mínimo de 3 morfologias diferentes de P | PP e RR irregulares, PR variável, linha isoelétrica entre as ondas P, FC acima de 100 bpm |
O intervalo RP é importante para dividir as taquicardias de QRS estreito em taquicardias com RP curto (RP menor que metade do RR, geralmente menor que 70 ms para TRNVA típica) e com RP longo (RP maior que metade do RR). O RP longo ocorre na taquicardia atrial focal, TRNVA atípica, taquicardia juncional reentrante permanente (PJRT — uma forma crônica de taquicardia atrioventricular reentrante com via acessória oculta de condução lenta) e em algumas variantes de TRAV ortodrômica com condução retrógrada lenta; o RP isolado não define o mecanismo de forma inequívoca.
Mecanismo
O QRS estreito forma-se quando os ventrículos são despolarizados através do sistema normal de His-Purkinje, independentemente de onde o impulso se originou — no nó sinusal, átrios, nó AV ou por mecanismo de reentrada envolvendo uma via acessória. A maioria das formas paroxísticas baseia-se no mecanismo de reentrada: movimento circular da onda de excitação dentro do nó AV (TRNVA) ou utilizando uma via acessória entre átrios e ventrículos (taquicardia atrioventricular reentrante). A taquicardia atrial focal pode ser automática, deflagrada (triggered) ou devida a microrreentrada; o ritmo juncional acelerado é resultado de automatismo aumentado, enquanto a TRNVA e a maioria das taquicardias atrioventricular reentrantes paroxísticas são devidas a reentrada. No flutter e na fibrilação atrial, o mecanismo é a macrorreentrada e múltiplas ondas caóticas de excitação nos átrios, respectivamente, sendo que o QRS estreito é mantido porque o nó AV e o sistema de His-Purkinje estão intactos.
Causas
- Taquicardia sinusal: febre, hipovolemia, dor, ansiedade, tireotoxicose, anemia, esforço físico
- TRNVA: forma mais comum de TSV paroxística, divisão longitudinal funcional do nó AV em duas vias de condução
- Taquicardia atrioventricular reentrante: presença de via acessória (síndrome de WPW, vias ocultas)
- Taquicardia atrial: atividade ectópica focal, frequentemente associada a cardiopatia estrutural, DPOC, intoxicação por digoxina
- Taquicardia atrial multifocal: DPOC grave, hipóxia, distúrbios eletrolíticos
- Flutter e fibrilação atrial: cardiopatia estrutural, hipertensão arterial, tireotoxicose, pós-cirurgia cardíaca
- Taquicardia juncional: intoxicação por digoxina, pós-cirurgia cardíaca, isquemia de parede inferior
O que não confundir
- Taquicardia sinusal vs taquicardia atrial — morfologia da onda P: na sinusal, a onda P é idêntica à sinusal basal; na atrial, a morfologia é diferente
- TRNVA vs taquicardia atrioventricular reentrante — posição da onda P em relação ao QRS: na TRNVA, a onda P está oculta no QRS ou logo após ele (RP curto); na TRAV ortodrômica via via acessória, o RP costuma ser visivelmente maior que 70 ms
- Flutter atrial 2:1 vs taquicardia sinusal com FC em torno de 150 — busca minuciosa por ondas F em II, III, aVF, uso de manobras vagais ou adenosina para desmascaramento
- Taquicardia com QRS estreito vs QRS largo com condução aberrante — a largura do QRS inferior a 120 ms torna os critérios de Brugada e Vereckei, aplicados a QRS largo, geralmente desnecessários, mas não anula a avaliação clínica em caso de suspeita de TV fascicular
- Taquicardia atrial multifocal vs fibrilação atrial — na TAM, veem-se ondas P distintas de diferentes morfologias com segmento isoelétrico entre elas; na FA, não há ondas P organizadas
Significado clínico e conduta
A gravidade não depende da largura do QRS, mas sim da causa subjacente e do impacto hemodinâmico. Na instabilidade hemodinâmica (hipotensão, edema pulmonar, isquemia, alteração do nível de consciência) causada pela própria taquiarritmia, está indicada cardioversão elétrica sincronizada de emergência. Por outro lado, se a taquicardia com QRS estreito for compensatória — por exemplo, taquicardia sinusal no contexto de choque, perda sanguínea ou sepse —, a cardioversão não corrigirá a causa da instabilidade e pode atrasar o tratamento necessário; a causa principal deve ser investigada e tratada. A taquicardia atrial multifocal também geralmente não é revertida com cardioversão — trata-se a condição de base (hipóxia, DPOC, distúrbios eletrolíticos). Em pacientes estáveis com taquicardia regular de etiologia incerta, as manobras vagais e a administração intravenosa de adenosina servem simultaneamente como ferramenta diagnóstica e terapêutica: a interrupção da taquicardia corrobora a reentrada dependente do nó AV (TRNVA ou TRAV), mas não a comprova de forma absoluta, pois a adenosina também é capaz de suprimir algumas taquicardias atrioventricular focais por atuar no automatismo ou na atividade deflagrada; o BAV transitório sem interrupção da taquicardia desmascara a atividade atrial no flutter ou na taquicardia atrial. A fibrilação e o flutter atrial são manejados segundo algoritmos específicos de controle de ritmo e frequência com avaliação de risco tromboembólico. A taquicardia sinusal não deve ser tratada com antiarrítmicos — deve-se buscar e eliminar a sua causa.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar a onda P sobreposta à onda T precedente como alteração da onda T
- Medir a largura do QRS em apenas uma derivação e ignorar um complexo mais largo em outra
- Diagnosticar taquicardia sinusal sem comparar a morfologia da onda P com o ECG basal do paciente
- Confundir flutter atrial 2:1 com taquicardia sinusal ou atrial sem procurar ondas F
- Em taquicardia irregular com complexos predominantemente estreitos, interpretar um complexo largo isolado decorrente do fenômeno de Ashman como extrassístole ventricular
1. Qual critério de largura do QRS é utilizado para classificar a taquicardia como de «QRS estreito»?
O limiar de 120 ms é o critério padrão que separa o QRS estreito do QRS largo no diagnóstico diferencial de taquicardias.
2. Qual achado eletrocardiográfico é mais característico da taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNVA) típica?
Na TRNVE, a onda P está oculta na parte terminal do QRS, o que cria um pseudo-R' em V1 e um pseudo-S em II, III e aVF.
3. Com que finalidade a adenosina é administrada na taquicardia estável regular com QRS estreito?
A adenosina bloqueia temporariamente a condução AV, o que interrompe a taquicardia envolvendo o nódulo AV ou desmascara a atividade atrial (flutter, taquicardia atrial).
Perguntas frequentes
Como diferenciar taquicardia com QRS estreito de QRS largo?
Mede-se a largura do QRS pelo complexo mais largo entre as derivações disponíveis: menos de 120 ms — complexo estreito, o que geralmente indica origem supraventricular com condução normal pelo sistema His-Purkinje. Com largura de 120 ms ou mais, aplicam-se algoritmos separados para o diagnóstico diferencial entre TV e TSV com aberração.
A taquicardia com QRS estreito é perigosa?
Por si só, um QRS estreito não indica perigo. O significado clínico é determinado pela causa (desde taquicardia sinusal benigna até fibrilação atrial com risco de acidente vascular cerebral) e pelo estado hemodinâmico do paciente no momento do episódio.
Por que as manobras vagais e a adenosina ajudam no diagnóstico?
Elas bloqueiam temporariamente a condução através do nódulo AV. A interrupção da taquicardia é mais característica da reentrada nodal AV (TRNVE, TRAV), mas não é absolutamente específica — a adenosina também pode cessar ou desacelerar algumas taquicardias atriais focais. Se o ritmo não for interrompido, mas surgir um bloqueio AV, as ondas de flutter ou da taquicardia atrial serão desmascaradas.
Qual é a diferença entre taquicardia com RP curto e longo?
Com RP curto (menos da metade do intervalo RR), a onda P está oculta no QRS ou imediatamente após ele — típico da TRNVE. Com RP longo, a onda P é visível muito antes do próximo QRS — característico da taquicardia atrial e de formas atípicas de taquicardias recíprocas, incluindo a taquicardia juncional recíproca permanente (PJRT).
É possível excluir imediatamente a taquicardia ventricular com base em um QRS estreito?
Praticamente sim: a TV quase sempre apresenta um QRS largo, pois o impulso contorna o sistema normal de condução. A exceção rara é a TV fascicular ou septal, que pode apresentar um complexo relativamente estreito; portanto, em caso de dúvida clínica, não se deve orientar apenas pela largura do QRS.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.