Índice de Schwartz no ECG

Como aparece no ECG

O escore de Schwartz não é um padrão isolado de ECG, mas sim a soma total de pontos de três grupos de achados: ECG, quadro clínico e histórico familiar. No ECG, avalia-se o intervalo QT corrigido para a frequência cardíaca (QTc), medido desde o início do complexo QRS até o final da onda T na derivação com o término da onda T mais confiavelmente determinável, geralmente DII ou V5; em caso de divergências entre as derivações, considera-se o QT corrigido medido mais longo.

Critérios clínicos são adicionados aos pontos de ECG (síncope associada a estresse — 2 pontos, síncope sem estresse — 1 ponto; surdez congênita — 0,5 ponto) e critérios familiares (LQTS confirmado em um membro da família — 1 ponto; morte súbita cardíaca inexplicada em parente de primeiro grau com menos de 30 anos — 0,5 ponto). Dentro da categoria de ECG, achados independentes — QTc, torsades de pointes, alternância da onda T, onda T entalhada e FC baixa — são somados se presentes simultaneamente. Apenas gradações mutuamente exclusivas de um mesmo achado não são somadas: para o QTc, utiliza-se apenas uma gradação, a mais alta aplicável; entre as duas opções de síncope, escolhe-se apenas uma (com a pontuação mais alta, se ambas estiverem formalmente presentes); entre os critérios familiares, também se escolhe apenas um. Em seguida, os pontos dos critérios de ECG, clínicos e familiares são somados para o resultado geral.

Mecanismo

A síndrome do QT longo está associada a distúrbios na função dos canais iônicos dos cardiomiócitos — mais frequentemente canais de potássio (KCNQ1, KCNH2) ou de sódio (SCN5A). A repolarização retardada aumenta a duração do potencial de ação, o que se expressa no ECG como o prolongamento do intervalo QT. O prolongamento da repolarização favorece pós-despolarizações precoces e o desencadeamento de atividade deflagrada; a heterogeneidade da repolarização entre as camadas do miocárdio mantém a instabilidade elétrica, o que se manifesta clinicamente como taquicardia ventricular do tipo torsades de pointes. O escore de Schwartz combina marcadores probabilísticos dessa condição em uma única escala para reduzir a subjetividade diagnóstica em valores limítrofes de QTc.

Causas

• Síndrome do QT longo congênita (síndrome de Romano-Ward, síndrome de Jervell e Lange-Nielsen)
• Canalopatias genéticas (KCNQ1, KCNH2, SCN5A e outras)
• Predisposição familiar a desmaios e morte súbita cardíaca
• Prolongamento adquirido do QT (medicamentos, distúrbios eletrolíticos) — não avaliado por esta escala, mas deve ser excluído antes de sua aplicação

O que não confundir

• Prolongamento adquirido do QT devido a medicamentos ou distúrbios eletrolíticos — requer correção da causa reversível antes do diagnóstico de LQTS congênito; o escore de Schwartz é aplicado após a exclusão de causas secundárias
• Prolongamento limítrofe do QTc em indivíduos saudáveis (por exemplo, em algumas mulheres o limite superior da normalidade é mais alto) — o prolongamento moderado isolado sem sintomas e sem histórico familiar resulta em uma pontuação baixa
• Síndrome do QT curto — alteração do intervalo na direção oposta, outra escala e outro quadro clínico
• Medição incorreta do QT (fusão com a onda U, baixa amplitude da onda T) — superestima ou subestima a pontuação

Significado clínico e conduta

A soma final de pontos divide os pacientes em grupos de probabilidade: baixa (≤ 1 ponto), intermediária (1,5–3 pontos) e alta (≥ 3,5 pontos) probabilidade de síndrome do QT longo congênita. Na probabilidade intermediária, são necessários primeiro uma nova medição correta do QTc, a exclusão de causas secundárias de prolongamento do QT, uma avaliação clínica minuciosa e a consulta com um especialista em síndromes arritmogênicas hereditárias; o teste molecular genético neste grupo é considerado individualmente após a confirmação do fenótipo. Em caso de alta probabilidade e diagnóstico clínico estabelecido de LQTS, recomendam-se aconselhamento e teste genético, bem como a avaliação de parentes de primeiro grau, avaliação do risco de eventos arrítmicos e decisão sobre terapia medicamentosa ou implante de dispositivo de acordo com as diretrizes relevantes. A escala não substitui o teste genético — alguns portadores de variantes patogênicas têm QTc normal ou pouco alterado (penetrância incompleta).

Erros frequentes na interpretação

• Uso de QT sem correção para a FC em vez de QTc
• Uso da escala sem excluir medicamentos e distúrbios eletrolíticos que prolongam o QT
• Soma de várias gradações de um único achado (por exemplo, duas faixas de QTc) em vez de escolher uma única, a mais alta
• Medição do QT em uma derivação com término da onda T pouco claro, sem verificar nas derivações adjacentes
• Soma de ambas as opções de síncope ou de ambos os critérios familiares em vez de escolher um
• Ignorar o histórico familiar de morte súbita em idade jovem ao calcular a pontuação

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Mais na seção «Critérios, fórmulas, algoritmos»

Seção completa

Fontes

• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.