Periodicidade de Samoyloff-Wenckebach no ECG

Como aparece no ECG

Em um registro longo, de preferência na derivação II, é visível um grupo repetitivo de ciclos. Em cada grupo, o primeiro intervalo PQ após a pausa é o mais curto, após o que o PQ se alonga progressivamente de batimento a batimento antes de uma onda P não conduzida. Tipicamente, o incremento do alongamento do PQ é maior entre o primeiro e o segundo complexos do grupo, e depois, com cada ciclo subsequente, o incremento torna-se cada vez menor (condução decremental) — esta é uma característica marcante da periodicidade clássica, embora o próprio fato do alongamento progressivo do PR antes da omissão sirva como critério estrito.

Com um ritmo atrial estável (PP), o intervalo RR frequentemente encurta gradualmente antes da pausa porque o incremento absoluto do PQ diminui mais rápido do que o próprio intervalo aumenta. Este é um achado frequente, mas não obrigatório: na arritmia sinusal ou flutuações na frequência do ritmo atrial, o RR pode não encurtar. O grupo termina com a omissão de um complexo QRS — há uma onda P, mas nenhum QRS se segue a ela.

Na periodicidade típica com um PP estável, o intervalo R–R que inclui a omissão é geralmente mais curto do que a soma de dois R–R vizinhos esperados (equivalente a menor que 2 PP). Esta é uma consequência matemática do incremento decrescente do PQ, e não um sinal de bloqueio adicional. Com um PP variável ou uma forma atípica de periodicidade, esta regra pode não ser cumprida e, por si só, não é obrigatória para o diagnóstico.

Com grupos longos (por exemplo, 8:7 vs 3:2), as alterações do PR podem ser imperceptíveis, e a periodicidade pode imitar um bloqueio AV de 2º grau irregular sem agrupamento aparente — são necessárias medições precisas dos intervalos e um registro suficientemente longo.

Mecanismo

A periodicidade ocorre devido à condução decremental no nódulo AV: o impulso seguinte atinge o nódulo em um estado de recuperação incompleta (refratariedade funcional) após a excitação conduzida anterior, portanto é conduzido mais lentamente. O grau de atraso na condução de cada impulso subsequente é, via de regra, menor do que o anterior, uma vez que a refratariedade do nódulo se recupera gradualmente — daí o típico incremento decrescente do PQ. Quando o impulso atrial seguinte atinge o nódulo AV na fase de recuperação insuficiente, a condução cessa e a onda P não é conduzida para os ventrículos. Após a pausa, o nódulo AV consegue se recuperar e o ciclo recomeça com o menor PQ. Mais frequentemente, o bloqueio está localizado no nódulo AV, onde a condução decremental é típica. No entanto, o Mobitz I pode ter localização infra-Hissiana, especialmente com um QRS largo e doença orgânica do sistema de condução; nesses casos, é necessária uma avaliação adicional, por vezes um estudo eletrofisiológico.

Causas

• Tónus vagal aumentado (durante o sono, em jovens saudáveis, atletas)
• Infarto agudo do miocárdio inferior, mais frequentemente devido a lesão da artéria coronária direita, menos frequentemente — da artéria circunflexa na dominância esquerda do suprimento sanguíneo do nódulo AV
• Miocardite, febre reumática
• Uso de medicamentos que retardam a condução AV: betabloqueadores, antagonistas do cálcio, digoxina, amiodarona
• Distúrbios eletrolíticos, hipotireoidismo
• Alterações degenerativas do sistema de condução com a idade
• Estado pós-cirurgia cardíaca, ablação por cateter próxima ao nódulo AV

O que não confundir

• Bloqueio AV de 2º grau Mobitz II: PQ constante antes da omissão, sem alongamento progressivo; omissão súbita, QRS frequentemente largo devido a bloqueio ao nível do feixe de His ou seus ramos.
• Bloqueio AV 2:1: com uma proporção estável de 2:1, a progressão do PQ não pode ser observada (há apenas um complexo conduzido antes do bloqueado), portanto, tipificar com segurança o Mobitz I ou II pelo ECG é geralmente impossível; avaliam-se a largura do QRS e o contexto clínico, se necessário — teste de esforço ou farmacológico sob monitorização ou estudo eletrofisiológico.
• Arritmia sinusal com omissão: na arritmia sinusal, o intervalo PP muda e o PQ permanece constante; na periodicidade de Wenckebach, é o inverso — o PP é relativamente estável e o PQ muda de forma previsível.
• Bloqueio sinoatrial de 2º grau: nele, todo o complexo PQRST é omitido inteiramente (bloqueio antes dos átrios), enquanto na periodicidade AV a onda P está presente, mas não é conduzida para os ventrículos.
• Extrassístole atrial bloqueada: um único P não conduzido difere em forma e ocorre mais cedo do que o esperado, sem a progressão prévia do PQ.

Significado clínico e conduta

A periodicidade de Samoyloff-Wenckebach (Mobitz I) é na maioria dos casos benigna, especialmente em jovens com alto tônus vagal e durante o sono — tratamento específico não é necessário, a observação é suficiente. O médico precisa: esclarecer a proporção P:QRS e a estabilidade do padrão em um registro longo ou monitorização Holter, avaliar a largura do QRS e o contexto clínico (um QRS estreito aponta para um nível nodal de bloqueio e prognóstico favorável), encontrar e, se possível, eliminar uma causa reversível (suspender ou ajustar a dose de medicamentos que retardam a condução AV, avaliar isquemia em caso de infarto inferior). Se necessário tipificar o nível de bloqueio, utiliza-se teste de esforço ou farmacológico sob monitorização, e em caso de incerteza persistente — estudo eletrofisiológico; manobras vagais não são recomendadas como método rotineiro de tipificação, especialmente em infarto agudo e isquemia. Com um QRS largo, a própria largura do complexo não serve como indicação para estimulação — apenas aumenta a probabilidade de um nível infra-Hissiano de bloqueio (inclusive devido a um bloqueio de ramo pré-existente) e requer avaliação posterior. Em Mobitz II adquirido, bloqueio AV de alto grau ou total, a estimulação cardíaca artificial permanente está indicada independentemente dos sintomas após a exclusão de causas reversíveis. No Mobitz I, a estimulação é considerada na presença de sintomas (síncope, pré-síncope, bradicardia acentuada com manifestações clínicas), bradicardia significativa ou localização infra-Hissiana comprovada do bloqueio.

Erros frequentes na interpretação

• Conclui-se sobre o Mobitz I com base em uma única pausa curta sem avaliar vários ciclos consecutivos de PQ.
• Consideram o incremento máximo do PQ entre o primeiro e o segundo complexos e o decremento como sinais obrigatórios, embora esta seja apenas uma imagem típica, mas não estritamente obrigatória.
• Na proporção 2:1, tentam tipificar o bloqueio por um único registro sem avaliar a largura do QRS e o contexto clínico ou sem prolongar a monitorização.
• Não medem a largura do QRS, que ajuda a julgar indiretamente o nível do bloqueio.
• Confundem arritmia sinusal normal com omissão acidental com a verdadeira periodicidade de Wenckebach.

Perguntas frequentes

Termos relacionados

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Fontes

• Orlov, V. N. «Manual de Eletrocardiografia»
• Hampton J.R. The ECG in Practice
• Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Diretrizes AHA/ACCF/HRS para padronização do ECG, 2009

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.