Critérios eletrocardiográficos
- Para a definição clássica: QRS <120 ms. Quando o QRS ≥120 ms, em caso de bloqueio de ramo ou estimulação cardíaca artificial, aplicam-se critérios modificados específicos, sem descartar a fragmentação de forma absoluta.
- Em derivações com complexo do tipo R: onda R' adicional (entalhe, mais de um pico R) — por exemplo, RSR', RSR'S', ou ≥2 entalhes na inclinação ascendente ou descendente de R
- Em derivações com complexo do tipo rS, QS ou QR: entalhe na inclinação ascendente ou descendente da onda S, ou ≥2 entalhes no nadir de S
- A alteração deve estar presente em duas ou mais derivações contíguas correspondentes à mesma área vascular/anatômica
- Os entalhes não estão relacionados a artefatos ou a variantes da normalidade (por exemplo, elevação do ponto J na repolarização precoce)
- A morfologia é estável em complexos consecutivos — isso aumenta a confiabilidade e ajuda a excluir artefatos, mas não é um critério obrigatório independente do fQRS clássico
Como aparece no ECG
O fQRS é descrita como qualquer variante de onda adicional ou entalhe dentro do complexo QRS. Para o QRS estreito (<120 ms), distinguem-se classicamente várias variantes morfológicas: ondas R′ adicionais (RSR′, RSR′S′), ≥2 entalhes na inclinação ascendente ou descendente de R ou S, e entalhes no nadir de S em duas derivações contíguas da mesma área. É importante ressaltar que, no QRS estreito, isso não equivale a um bloqueio de ramo completo.
Quando o QRS é ≥120 ms, na presença de bloqueio completo do ramo esquerdo ou direito do feixe de His, ou de estimulação ventricular, não existem critérios universais validados para todas as variantes de QRS largo, e a interpretação rotineira é limitada. Os entalhes são menos específicos, pois podem fazer parte do próprio bloqueio de ramo.
A alteração é considerada significativa se for repetida em duas ou mais derivações contíguas da mesma área. Um dos esquemas topográficos possíveis:
| Área | Derivações |
|---|---|
| Inferior | II, III, aVF |
| Septal | V1–V2 |
| Anterior | V3–V4 |
| Lateral | I, aVL, V5, V6 |
Em estudos sobre o fQRS, utilizam-se frequentemente as derivações anteriores V1–V5 e laterais I, aVL, V6. O fator decisivo continua sendo a presença de fragmentação em duas derivações contíguas. Um único entalhe em uma única derivação tem baixa utilidade diagnóstica — sendo necessária a avaliação no contexto das derivações adjacentes e do quadro clínico.
Mecanismo
A base do fQRS é a propagação não homogênea (heterogênea) da onda de despolarização pelos ventrículos. Áreas de fibrose, cicatriz pós-infarto do miocárdio ou substituição difusa do miocárdio por tecido conjuntivo criam zonas de condução retardada e assincrônica. A frente de excitação contorna essas áreas em velocidades variadas; como resultado, o vetor de despolarização resultante não forma uma única onda suave, mas se divide em vários picos de curta duração — o que é registrado como serrilhamento. O fQRS pode refletir a heterogeneidade da ativação na presença de cicatriz ou fibrose; o número e a localização das derivações fragmentadas não permitem quantificar com precisão o volume da cicatriz.
Causas
- Infarto do miocárdio prévio (cicatriz) — a causa mais estudada; o fQRS correla-se com a localização da cicatriz de acordo com a ressonância magnética cardíaca com contraste
- Doença arterial coronariana sem cicatriz evidente no ECG (fibrose microinfartar sutil oculta)
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Cardiomiopatia dilatada
- Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito
- Sarcoidose cardíaca
- Doença de Chagas
- Variante da normalidade em alguns indivíduos saudáveis sem patologia cardíaca estrutural (requer interpretação cautelosa)
O que não confundir
Bloqueio incompleto do ramo direito — rsr′/rsR′ em V1 ou V2, QRS de 110–119 ms e onda S terminal alargada em I, aVL, V5–V6. RSR′ com um QRS mais estreito (<110 ms) pode ser uma variante normal, mas não é equivalente ao bloqueio incompleto do ramo direito nem constitui a definição padrão de fQRS.
Onda épsilon — sinal de baixa amplitude após o QRS em V1–V3, localizado fora do complexo principal e não dentro dele; o achado classicamente descrito na displasia arritmogênica do ventrículo direito tem baixa sensibilidade e não é um critério diagnóstico isolado.
Síndrome de repolarização precoce ventricular — elevação do ponto J ou da parte inicial do segmento ST ≥1 ms em ≥2 derivações inferiores e/ou laterais contíguas, com entalhe ou empastamento (slurring) da parte terminal do QRS próxima ao ponto J, e não fragmentação dentro da parte principal do complexo; na suspeita clínica, a patologia estrutural deve ser avaliada separadamente.
Sinal de crochetage — entalhe no pico da onda R nas derivações inferiores em casos de comunicação interatrial, sendo um fenômeno mais específico e localizado.
Artefato de gravação — tremores ou interferência de 50 Hz produzem ondas irregulares e não reprodutíveis de um complexo para outro, ao contrário da morfologia estável do fQRS.
Significado clínico e conduta
O fQRS é considerado um marcador não específico associado à fibrose miocárdica e, em populações específicas, a um risco aumentado de taquiarritmias ventriculares e morte súbita cardíaca, especialmente em pacientes com infarto do miocárdio prévio, cardiomiopatias e fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida. O fQRS pode ser um marcador de risco estatístico independente em determinados estudos, mas não constitui um critério validado isolado para a indicação de CDI e não substitui a estratificação de risco recomendada. Em achados isolados em indivíduos assintomáticos sem patologia cardíaca estrutural, condutas específicas não são necessárias.
Ao detectar fQRS, o médico deve avaliar o achado no contexto clínico: histórico de doença arterial coronariana, sintomas, dados de ecocardiografia (fração de ejeção, áreas de hipocinesia). Na suspeita de patologia estrutural, recomenda-se a realização de ecocardiograma e, se necessário, ressonância magnética cardíaca com contraste para avaliação de fibrose. Em pacientes com cardiopatia estrutural estabelecida e fração de ejeção reduzida, o fQRS pode ser descrito como um marcador de pesquisa ou auxiliar adicional, mas as decisões sobre o CDI devem ser tomadas com base nos critérios validados para a doença, fração de ejeção do VE, sintomas, arritmias documentadas, dados de ressonância magnética e fatores genéticos, quando aplicável.
Erros frequentes na interpretação
- Diagnosticar fQRS com base em uma única derivação sem confirmação em derivação contígua da mesma área
- Confundir fQRS com bloqueio incompleto do ramo direito ou com a variante normal rsr′ em V1–V2 em indivíduos saudáveis
- Desconsiderar a largura do QRS — em QRS estreito (<120 ms), aplicam-se os critérios clássicos; em QRS largo (≥120 ms) ou bloqueio de ramo, não há critérios universais validados
- Considerar artefatos ou interferências como entalhes verdadeiros sem avaliar a reprodutibilidade de complexo para complexo
- Inferir prognóstico e conduta com base em um único achado de fQRS sem considerar o quadro clínico, a doença e a estrutura cardíaca
- Superestimar o número de derivações fragmentadas como um indicador quantitativo direto do volume da cicatriz
1. Qual dos seguintes achados é obrigatório para o diagnóstico do fQRS clássico?
O critério diagnóstico clássico do fQRS requer serrilhamento reprodutível em duas ou mais derivações contíguas da mesma área com QRS <120 ms. Em caso de QRS largo, utilizam-se critérios modificados.
2. Qual mecanismo está na base do surgimento do QRS serrilhado?
Áreas de fibrose ou cicatriz criam zonas de condução irregular, fazendo com que o vetor de despolarização se divida em múltiplos picos em vez de uma única onda suave.
3. Qual condição eletrocardiográfica é diferenciada do fQRS pela localização do sinal adicional fora do complexo QRS principal?
A onda épsilon é registrada como um sinal de baixa amplitude após o término do QRS, fora do complexo principal, e não como um entalhe dentro do próprio complexo, ao contrário do fQRS.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre fQRS e bloqueio incompleto do ramo direito?
O bloqueio incompleto do ramo direito corresponde a rsr′/rsR′ em V1 ou V2 com QRS de 110–119 ms e onda S terminal larga em I, aVL, V5–V6. O RSR′ com um QRS mais estreito (<110 ms) pode ser uma variante da normalidade. O fQRS é um conceito mais amplo: entalhes adicionais podem estar presentes em quaisquer derivações de qualquer área e estão mais frequentemente associados a cicatrizes ou fibrose miocárdica.
Os entalhes no QRS são perigosos?
O achado em si não ameaça a vida imediatamente, mas em pacientes com DAC ou cardiomiopatia, ele serve como um marcador não específico associado a um risco aumentado de arritmias ventriculares. Em indivíduos saudáveis sem patologia cardíaca estrutural, o fQRS pode não ter significado clínico. O risco é avaliado de forma abrangente, com base na combinação de fatores.
Em quais derivações o fQRS é procurado com mais frequência?
As seguintes áreas são avaliadas: inferior (II, III, aVF), septal (V1–V2), anterior (V3–V4) e lateral (I, aVL, V5, V6). Em estudos, o fQRS é frequentemente avaliado nas derivações anteriores V1–V5 e laterais I, aVL, V6. Um achado é considerado significativo em duas ou mais derivações adjacentes da mesma área.
É necessário exame adicional ao encontrar fQRS?
Para um achado isolado em um paciente assintomático sem fatores de riscos, nenhum exame especial é necessário. Se houver histórico de DAC, sintomas ou suspeita de cardiomiopatia, a ecocardiografia e, conforme a indicação, a ressonância magnética cardíaca com contraste são recomendadas.
O fQRS pode ser visto na presença de um QRS largo?
Os critérios clássicos para fQRS foram desenvolvidos para QRS <120 ms. Com QRS ≥120 ms, bloqueio completo do ramo do feixe de His ou estimulação ventricular, não existem critérios universais validados para todas as variantes de QRS largo, e a interpretação rotineira é limitada. As entalhes podem fazer parte do próprio bloqueio e são menos específicas.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Das M.K., Khan B., Jacob S. et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Circulation, 2006
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.