Critérios eletrocardiográficos
- Novo supradesnivelamento do ST no ponto J em ≥2 derivações adjacentes; os limiares dependem da derivação, sexo e idade. A localização anatômica pelas paredes é usada adicionalmente para a descrição, mas não substitui o critério de adjacência das derivações
- Em V2–V3: ≥2,5 mm em homens <40 anos, ≥2 mm em homens ≥40 anos, ≥1,5 mm em mulheres (qualquer idade) — segundo AHA/ACCF/HRS 2009 e ESC
- Nas demais derivações padrão (I, II, aVL, aVF, V4–V6): ≥1 mm em homens e mulheres
- Em V7–V9 (parede posterior): ≥0,5 mm é suficiente para o diagnóstico de equivalente de IAMCSST
- Em V3R–V4R (suspeita de infarto do ventrículo direito): supradesnivelamento do ST a partir de aproximadamente 0,5 mm no contexto clínico apropriado, com o limiar específico conforme a diretriz utilizada
- A morfologia do ST (convexas para cima, ascendente oblíqua com onda T hiperaguda) é um sinal acessório, não um critério obrigatório
- A depressão recíproca do ST em derivações de paredes opostas aumenta a especificidade
- Dinâmica temporal: são possíveis a formação de onda Q patológica e/ou T negativo nas horas ou dias seguintes, mas não são obrigatórias
Como aparece no ECG
A alteração chave é o supradesnivelamento persistente do segmento ST a partir da linha isoelétrica. Para os critérios de STEMI, o supradesnivelamento é medido no ponto J; em caso de dificuldade técnica para determiná-lo, utiliza-se a metodologia validada da norma específica e comparam-se as alterações com os complexos vizinhos e com a dinâmica temporal. O supradesnivelamento pode ser convexo para cima ("em cúpula", sinal de "tumba" na isquemia grave) ou ascendente oblíquo, transicionando para uma onda T hiperaguda — a forma do ST auxilia na avaliação, mas por si só não é um critério diagnóstico obrigatório.
O critério formal é o supradesnivelamento do ST em duas ou mais derivações adjacentes; os limiares dependem da derivação, sexo e idade. A correlação anatômica com a parede miocárdica é usada adicionalmente para descrever a localização, e não como substituta do critério de adjacência:
| Parede | Derivações |
|---|---|
| Septal | V1–V2 |
| Anterior | V3–V4 |
| Lateral | I, aVL, V5–V6 |
| Inferior | II, III, aVF |
| Posterior | V7–V9 (em V1–V3 em imagem em espelho — depressão do ST, R alto) |
| Ventrículo direito | V3R–V4R |
Os valores limiares de supradesnivelamento do ST em V2–V3 dependem do sexo e da idade (ver critérios) — isso está estabelecido nas recomendações da AHA/ACCF/HRS de 2009 para padronização do ECG e é utilizado pela ESC. Na maioria das outras derivações padrão, o limiar é único: 1 mm, mas para as derivações direitas e posteriores aplicam-se limiares específicos e mais baixos.
Frequentemente observa-se de forma concomitante a depressão recíproca do ST em derivações com vetor oposto (por exemplo, depressão em I, aVL no IAMCSST inferior) — isso aumenta a certeza sobre a natureza isquêmica do supradesnivelamento do ST, em vez de variantes benignas.
Com o tempo (minutos a horas), podem surgir inversão da onda T e formação de onda Q patológica, mas esta não é uma etapa obrigatória: o desfecho depende do tempo, do tamanho da área afetada e da tempestividade da reperfusão. Na rápida restauração do fluxo sanguíneo, são possíveis a normalização precoce do ST e o aparecimento precoce de T negativo sem a formação de Q.
Mecanismo
O IAMCSST é uma categoria eletrocardiográfica, e não a comprovação de um substrato anatômico específico: o supradesnivelamento do ST reflete isquemia aguda (frequentemente subepicárdica ou transmural), mas também pode ocorrer em oclusão incompleta ou transitória, espasmo, embolia ou dissecção, enquanto a oclusão trombótica completa nem sempre é acompanhada pelo supradesnivelamento clássico do ST. Na isquemia acentuada, os cardiomiócitos isquêmicos perdem o potencial de membrana em repouso e encurtam o potencial de ação de forma desigual através da espessura da parede, criando uma corrente de lesão entre o epicárdio e o endocárdio — isso desloca o vetor do ST em direção ao epicárdio acometido, gerando supradesnivelamento do ST nas derivações voltadas para a zona isquêmica e depressão recíproca nas derivações opostas. A intensidade e a abrangência do supradesnivelamento do ST podem se correlacionar com o volume de miocárdio isquêmico, mas também dependem da localização do foco, da anatomia coronariana, do desenvolvimento de colaterais, do tempo desde o início da oclusão, da reperfusão já estabelecida e do eixo elétrico do coração — portanto, a altura do ST não permite quantificar diretamente a área ou a profundidade da lesão.
Causas
- Oclusão aterotrombótica da artéria coronária (ruptura/erosão de placa com trombose) — causa principal
- Espasmo coronariano (angina de Prinzmetal)
- Embolia coronariana
- Dissecção da artéria coronária (incluindo espontânea, SCAD)
- Trombose de stent
- Desequilíbrio acentuado entre demanda e oferta de oxigênio em estenose crítica (IAM tipo 2, raramente com supradesnivelamento do ST)
O que não confundir
- Síndrome de repolarización precoce ventricular — supradesnivelamento do ST côncavo, estável ao longo do tempo, frequentemente com entalhe na porção descendente da onda R, sem depressão recíproca e sem evolução dinâmica
- Pericardite no ECG — supradesnivelamento do ST concordante difuso (não limitado a uma única parede), depressão do segmento PR; a depressão recíproca do ST está ausente na maioria das derivações, mas são típicas alterações opostas em aVR e frequentemente em V1 (depressão do ST e do PR)
- Cardiomiopatia de Takotsubo — alterações difusas do ST-T, onda T negativa profunda, incompatibilidade com o território de irrigação de uma única artéria, ausência de oclusão coronariana obstrutiva na angiografia (a doença coronariana concomitante é possível); o diagnóstico exige exames de imagem e contexto clínico
- Hipercalemia no ECG — ondas T altas, pontiagudas e estreitas, seguidas de prolongamento do PR, redução/desaparecimento da onda P e alargamento do QRS; o supradesnivelamento do ST simulando infarto é possível, mas não constitui um sinal típico
- Infarto com bloqueio de ramo esquerdo — utilizam-se os critérios de Sgarbossa e os critérios de Sgarbossa modificados (de Smith), pois a morfologia basal do QRS/ST está alterada
- Padrão de Brugada tipo 1 — supradesnivelamento do ST em cúpula em V1–V2, mas sem alterações recíprocas e sem o quadro clínico de SCA
- Hipertrofia do VE com sobrecarga sistólica — alterações secundárias do ST-T, mas o supradesnivelamento do ST costuma ser mínimo e discordante em relação à onda S profunda
Significado clínico e conduta
O IAMCSST é indicação para reperfusão imediata: intervenção coronariana percutânea (ICP) primária dentro de 12 minutos do diagnóstico até a passagem do fio-guia. Se esse atraso previsto for superior a 120 minutos, os sintomas tiverem iniciado tipicamente ≤12 horas antes e não houver contraindicações à fibrinólise, realiza-se fibrinólise imediata com transferência obrigatória para um centro de ICP (estratégia farmacoinvasiva). Na vigência de isquemia persistente, choque cardiogênico ou arritmias fatais, a reperfusão invasiva pode ser indicada mesmo após 12 horas do início dos sintomas.
Na presença de sintomas ou equivalentes de isquemia aguda e alterações diagnósticas no ECG, a reperfusão deve ser iniciada imediatamente; a duração fixa da dor não é obrigatória — são possíveis episódios mais curtos, manifestações atípicas e formas indolores. A troponina confirma o infarto agudo do miocárdio, mas o resultado de sua dosagem não deve atrasar a reperfusão.
O infarto posterior e de ventrículo direito, diante de um quadro eletrocardiográfico correspondente (depressão do ST em V1–V3 com supradesnivelamento em V7–V9; supradesnivelamento do ST em V3R–V4R), são considerados equivalentes ao STEMI. O padrão de de Winter e outros padrões de OMI (infarto oclusivo sem supradesnivelamento clássico do ST) exigem avaliação imediata e frequentemente cinecoronariografia de urgência, mas o OMI não é uma categoria formal de STEMI em todas as diretrizes vigentes e não pode ser equiparado ao STEMI de forma incondicional. A depressão difusa do ST com supradesnivelamento do ST em aVR na doença multiarterial é um marcador de isquemia subendocárdica grave e de alto risco; a diretriz da ESC de 2023 interpreta esse padrão como exigindo avaliação urgente e, frequentemente, conduta invasiva precoce/de urgência diante de sinais de risco muito alto, contudo ele não comprova lesão de tronco da artéria coronária esquerda e não equivale ao critério formal de IAMCSST. Padrões sem supradesnivelamento do ST, como a síndrome de Wellens, pertencem à SCA sem supradesnivelamento do ST com indicação de estratégia invasiva precoce (e não à janela de ICP primária <120 min aplicável ao IAMCSST).
É fundamental para o médico: realizar um ECG de 12 derivações nos primeiros 10 minutos do atendimento; em caso de suspeita de IAM inferior, realizar adicionalmente V3R–V4R e V7–V9; repetir o ECG seriadamente se o primeiro traçado for inconclusivo e o quadro clínico persistir.
Erros frequentes na interpretação
- Desconsiderar os diferentes limiares de supradesnivelamento do ST em V2–V3 de acordo com o sexo e a idade — em homens jovens, o limiar exagerado de 2,5 mm pode mascarar um verdadeiro IAMCSST se o critério geral de 2 mm for aplicado incorretamente no sentido inverso
- Confundir a repolarização precoce ou a pericarditis com o IAMCSST sem avaliar a evolução dinâmica e as alterações recíprocas, baseando-se apenas na morfologia do ST
- Esquecer de realizar V7–V9 e V3R–V4R na presença de depressão isolada do ST em V1–V3 ou de IAMCSST inferior
- Deixar de aplicar os critérios de Sgarbossa/Smith na presença de bloqueio de ramo esquerdo, fazendo com que o IAMCSST passe despercebido
- Medir o desnivelamento do ST não no ponto J, mas de forma arbitrária no segmento, o que distorce a avaliação em caso de taquicardia e desvio da linha de base
1. Qual é o desnivelamento mínimo do ST nas derivações V2–V3 necessário para o diagnóstico de IAMCSST em uma mulher de qualquer idade?
De acordo com os critérios da AHA/ACCF/HRS de 2009, o limiar em V2–V3 em mulheres é de 1,5 mm, independentemente da idade.
2. Qual alteração eletrocardiográfica aumenta a especificidade do diagnóstico de IAMCSST na vigência de supradesnivelamento do ST nas derivações inferiores?
O infradesnivelamento recíproco do ST nas derivações opostas por vetor à zona de isquemia (I, aVL no IAM inferior) confirma a natureza isquêmica do supradesnivelamento do ST.
3. Qual é a conduta indicada no IAMCSST se o tempo previsto desde o diagnóstico até a passagem do fio-guia exceder 120 minutos, os sintomas tiverem início recente e não houver contraindicações?
Em caso de atraso previsto para a ICP primária superior a 120 minutos, sintomas geralmente com ≤12 horas de evolução e ausência de contraindicações, está indicada fibrinólise imediata seguida de estratégia farmacoinvasiva.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o IAMCSST da síndrome de repolarização precoce?
Na repolarização precoce, o supradesnivelamento do ST é côncavo, estável ao longo do tempo, frequentemente acompanhado de entalhe no ponto J, sem infradesnivelamento recíproco do ST e sem o quadro clínico de isquemia aguda. O IAMCSST apresenta evolução dinâmica do segmento ST e da onda T ao longo de horas, além de alterações recíprocas.
O supradesnivelamento do ST em aVR é perigoso?
O supradesnivelamento do ST em aVR associado a infradesnivelamento difuso do ST em outras derivações é um marcador de isquemia subendocárdica grave e de alto risco. As diretrizes da ESC de 2023 consideram este padrão como necessitando de avaliação urgente e, frequentemente, de conduta invasiva de emergência, embora ele não seja específico para lesão do tronco da artéria coronária esquerda e formalmente não constitua um critério de IAMCSST.
É preciso esperar pela troponina antes da reperfusão no IAMST?
Não. O diagnóstico de IAMCSST é estabelecido com base no ECG em associação com sintomas ou equivalentes de isquemia aguda; a decisão sobre a ICP primária ou a fibrinólise é tomada imediatamente, sem aguardar os resultados dos biomarcadores.
Qual é a diferença entre o IAMCSST e a SICA sem supradesnivelamento do ST?
O IAMCSST e a SICA sem supradesnivelamento do ST são categorias eletrocardiográficas da síndrome coronariana aguda; a presença ou ausência de supradesnivelamento do ST por si só não determina a oclusão anatômica total ou o grau de transmuralidade da lesão. O IAMCSST requer reperfusão imediata (ICP primária dentro de 120 minutos do diagnóstico até a passagem do fio-guia ou fibrinólise caso a ICP não esteja disponível nesse prazo), enquanto na SICA sem supradesnivelamento do ST aplica-se uma estratégia invasiva precoce sem a janela rígida de 120 minutos.
Por que os limiares de supradesnivelamento do ST em V2–V3 diferem entre homens e mulheres?
Em homens jovens e saudáveis, o nível basal do ST em V2–V3 é fisiologicamente mais alto, razão pela qual a AHA/ACCF/HRS de 2009 estabeleceu um limiar mais elevado (2,5 mm) para homens com menos de 40 anos e um limiar mais baixo (1,5 mm) para mulheres, de modo a evitar a perda de diagnósticos verdadeiros de IAMCSST em mulheres e o excesso de diagnósticos em homens jovens.
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Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.