Isquemia miocárdica no ECG

Como aparece no ECG

O principal sinal eletrocardiográfico de isquemia é a depressão do segmento ST em relação à linha de base (preferencialmente o segmento TP, já que o segmento PR pode estar desativado/deslocado). A técnica de medição depende do objetivo: na suspeita de SCA, o desvio do ST é avaliado no próprio ponto J; no teste ergométrico, adota-se a medição de 60 a 80 ms após o ponto J (geralmente J+80 ms com frequências cardíacas mais baixas e J+60 ms na taquicardia), para evitar capturar a porção inicial da onda T. Depressão horizontal: o segmento caminha paralelo à linha de base e abaixo dela. Depressão descendente: o segmento inclina-se para baixo desde o ponto J em direção à onda T.

Uma nova depressão horizontal ou descendente do ST de ≥0,5 mm (0,05 mV) em duas derivações adjacentes, associada a sintomas compatíveis, é um sinal suspeito de isquemia, mas não é específica por si só: são necessárias alterações novas ou dinâmicas e o contexto clínico, uma vez que a depressão do ST pode ser crônica ou inespecífica.

A depressão ascendente do ST ocorre com mais frequência em quadros de taquicardia e em testes de esforço sem isquemia verdadeira e geralmente não é considerada um critério diagnóstico para SCA sem dados complementares; nos protocolos de teste ergométrico, costuma-se utilizar um critério específico — depressão horizontal/descendente de ≥1 mm a 60–80 ms após o ponto J.

A onda T na isquemia pode ser negativa, bifásica ou de baixa amplitude nas mesmas derivações que apresentam o ST deprimido; considera-se significativa uma inversão nova ou presumivelmente nova da onda T com profundidade de ≥1 mm em duas derivações adjacentes com onda R predominantemente positiva, no contexto clínico adequado. A morfologia da onda T (simetria, formato pontiagudo) isoladamente é inespecífica: uma onda T alta e pontiaguda exige, em primeiro lugar, a exclusão de hipercalemia, podendo também representar a fase hiperaguda de uma oclusão coronariana aguda, e não um sinal de isquemia crônica.

A depressão difusa do ST (geralmente em ≥6 derivações), especialmente quando combinada com a elevação do ST em aVR (≥1 mm), indica isquemia subendocárdica grave e requer avaliação urgente; pode refletir lesão de tronco ou de descendente anterior proximal, doença multivascular ou um desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio sem estenose significativa — o padrão isolado tem baixa especificidade e não determina a conduta de angioplastia imediata de forma isolada.

Na depressão do ST, as alterações frequentemente acometem múltiplos territórios (septal V1–V2, anterior V3–V4, lateral I, aVL, V5–V6, inferior II, III, aVF), mas, ao contrário da elevação diagnóstica do ST, a localização da depressão indica a artéria culpada com muito menos precisão. A evolução dinâmica é fundamental: a comparação com ECGs prévios e o desaparecimento das alterações após a cessação da dor aumentam a probabilidade de etiologia isquêmica.

ECGs reais: 8 exemplos

ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.

Mecanismo

Quando o fluxo sanguíneo coronariano diminui, as camadas subendocárdicas do miocárdio são as primeiras a sofrer — elas são menos irrigadas e suportam maior estresse parietal. A repolarização é alterada: o potencial de ação muda na zona isquêmica, gerando um gradiente de potencial entre as camadas do miocárdio durante a fase ST-T. A isquemia subendocárdica difusa ou global (por exemplo, na doença multivascular, anemia grave, taquiarritmia) frequentemente produz depressão difusa do ST na maioria das derivações, acompanhada de elevação recíproca do ST em aVR, em vez de um padrão localizado restrito a um único território vascular. Portanto, esse padrão não permite estimar com segurança a localização exata e a artéria acometida — ele reflete mais a extensão e a gravidade da isquemia do que a anatomia coronariana precisa.

Causas

• Angina instável e SCA sem supradesnivelamento de ST
• Angina estável de esforço (durante teste ergométrico)
• Espasmo coronariano (Angina de Prinzmetal) — mais frequentemente elevação do ST, mas a depressão também é possível
• Doença aterosclerótica coronariana multivascular
• Taquiarritmias com alta frequência cardíaca (isquemia relativa por encurtamento da diástole)
• Crise hipertensiva, anemia grave, hipoxemia (descompasso entre demanda e oferta de oxigênio)
• Hipertrofia ventricular esquerda com sobrecarga (alterações secundárias do ST-T, exigem diagnóstico diferencial)

O que não confundir

• Alterações secundárias do ST-T na HVE: depressão descendente do ST com onda T negativa assimétrica em V5–V6, I, aVL, associada a critérios de voltagem para hipertrofia
• Bloqueio do ramo esquerdo: alterações discordantes do ST-T como consequência esperada da alteração de despolarização
• Efeito da digoxina: depressão do ST em forma de cuia ("cunha de digoxina"); a morfologia do ST e o histórico medicamentoso auxiliam no reconhecimento, mas a presença de impregnação digitálica não exclui isquemia concomitante
• Hipocalemia: depressão do ST com onda T aplanada e onda U proeminente
• Variante normal da onda T juvenil: onda T negativa em V1–V3 sem depressão do ST e sem sintomas
• Síndrome de Wellens: padrão de reperfusão, mais comum em lesões críticas da artéria descendente anterior proximal; não descarta isquemia em andamento, sendo um marcador de alto risco — caracterizado por ondas T negativas ou bifásicas em V2–V3, o teste de esforço é contraindicado, sendo necessária avaliação urgente no âmbito de uma estratégia invasiva precoce na SCA sem supradesnivelamento de ST

Significado clínico e conduta

A depressão do ST durante um episódio de dor torácica é um sinal de alerta que aumenta a probabilidade de isquemia e SCA; exige avaliação de urgência, mas isoladamente não confirma o diagnóstico de SCA sem supradesnivelamento do ST. O médico deve: registrar ECGs seriados (repetir os traçados em 15–30 minutos ou se houver alteração dos sintomas), comparar com o ECG basal, dosar troponinas de alta sensibilidade seriadas e estratificar o risco por escores (GRACE). A classificação final depende da clínica, da cinética da troponina e do risco: se houver elevação, pode se tratar de um infarto sem supradesnivelamento do ST; na ausência de elevação, de angina instável ou outra condição. A depressão difusa do ST associada à elevação do ST em aVR indica isquemia subendocárdica grave e alto risco, mas por si só não comprova lesão de tronco da coronária esquerda nem define indicação de angioplastia imediata; a decisão é tomada considerando a hemodinâmica, a clínica, a evolução eletrocardiográfica e a troponina — Nesses pacientes, costuma-se indicar estratégia invasiva precoce em caso de alto risco, reservando a cinecoronariografia imediata apenas para critérios de risco muito alto conforme as diretrizes clínicas. A depressão isolada do ST, sem sintomas e sem dinâmica evolutiva, costuma ser inespecífica e requer interpretação cautelosa em conjunto com a anamnese.

Erros frequentes na interpretação

• Medição do desvio do ST 60–80 ms após o ponto J onde o critério de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) exige avaliação no próprio ponto J (e vice-versa — uso do ponto J em vez de J+60–80 ms no teste ergométrico)
• Ignorar a depressão ST com inclinação ascendente ("up-sloping") como "sem importância" em caso de quadro clínico evidente — é preciso avaliar a inclinação, a amplitude e a duração
• Ignorar a elevação do ST em aVR na presença de depressão difusa do ST — perde-se um marcador de isquemia grave ou, ao contrário, superestimá-la como sinal direto de lesão do tronco da coronária esquerda (TCE)
• Interpretar alterações de ST-T na taquicardia como isquemia sem avaliar o contexto clínico
• Falta de comparação com ECGs anteriores, fazendo com que a depressão crônica do ST seja tomada como aguda

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Mais na seção «Isquemia e infarto do miocárdio»

Seção completa

Fontes

• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
• Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
• ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.