Critérios eletrocardiográficos
- Supradesnível do ponto J em aVR ≥1 mm em relação à linha de base (segmento TP)
- Infradesnível difuso simultâneo de ST, classicamente ≥1 mm em ≥6 derivações (frequentemente I, II, V3–V6) — critério descritivo, mas não absoluto
- O segmento ST em aVR geralmente encontra-se elevado, frequentemente com infradesnível recíproco da onda PR nessa mesma derivação
- O infradesnível de ST costuma ser mais proeminente nas derivações anterolaterais V4–V6, sem uma localização fixa do máximo
- Supradesnível de ST em aVR ≥ supradesnível de ST em V1 — associação descritiva com lesão de tronco ou doença multiarterial, não sendo um critério isolado validado
- Quadro clínico — dor anginosa grave; a hemodinâmica pode apresentar-se estável ou instável
- Ausência dos critérios clássicos de IAMCSST nas derivações contiguas padrão (não confundir com o verdadeiro IAMCSST de parede anterior)
Como aparece no ECG
O achado principal é o supradesnível do segmento ST na derivação aVR em ≥1 mm, combinado com infradesnível difuso horizontal ou descendente de ST na maioria das demais derivações: I, II, V3–V6, e frequentemente também em III, aVF. Um supradesnível de ST em aVR igual ou superior ao supradesnível de ST em V1 foi descrito em alguns estudos como associado à lesão do TCE ou doença multiarterial, mas não se trata de um critério diagnóstico validado e não permite diferenciar com segurança a lesão de tronco de uma lesão proximal da artéria descendente anterior, coronária direita ou outras causas de isquemia difusa.
| Derivação | Alteração típica |
|---|---|
| aVR | supradesnível de ST ≥1 mm |
| V1 | pode haver supradesnível de ST, geralmente não maior do que em aVR |
| I, II, V4–V6 | infradesnível de ST ≥1 mm |
| III, aVF | infradesnível de ST, frequentemente menos proeminente |
A onda T em aVR pode ser positiva (inversão da polaridade negativa habitual). A frequência cardíaca costuma estar elevada devido à ativação simpática decorrente da dor e da hipoperfusão. A largura do QRS habitualmente não está alterada, a menos que haja um bloqueio de ramo concomitante.
Mecanismo
A derivação aVR está orientada para a região superior direita — em direção ao ombro direito. Durante a ativação ventricular normal, o vetor elétrico resultante aponta para longe desse ponto, de modo que o QRS e a onda T em aVR são tipicamente negativos. Na isquemia subendocárdica grave que afeta uma grande massa miocárdica (estenose crítica do TCE, equivalente de lesão triarterial, estenose multiarterial grave, bem como causas não coronarianas de isquemia difusa), o vetor resultante do desvio do segmento ST aponta em direção oposta à maioria das derivações esquerdas e inferiores. Isso gera um infradesnível difuso de ST nas derivações voltadas para o VE (I, II, V4–V6) e um supradesnível relativo, tipicamente recíproco, em aVR. A direção e a magnitude desse vetor dependem da distribuição da isquemia, da massa miocárdica, da posição do coração e de outros fatores — eles não permitem localizar a artéria culpada nem comprovar sua oclusão.
Causas
- Estenose crítica do tronco da artéria coronária esquerda (LMCA) — o padrão está associado a estenose grave; a oclusão aguda completa do tronco geralmente causa supradesnível extenso de ST nas derivações anteriores/laterais com instabilidade hemodinâmica grave, e não um infradesnível difuso isolado com supradesnível em aVR
- Equivalente de lesão de tronco: estenose proximal grave da artéria descendente anterior combinada com estenose da artéria circunflexa
- Doença coronariana triarterial
- Isquemia subendocárdica difusa grave de origem não coronariana ou mista: taquiarritmia no contexto de DAC, hipotensão acentuada, anemia grave, hipóxia
- Outras condições com demanda miocárdica de oxigênio drasticamente aumentada sobre uma reserva coronariana basal limitada
O que não confundir
- IAMCSST de parede anterior — o supradesnível de ST concentra-se em V1–V4 com infradesnível recíproco nas derivações inferiores, sem predomínio de supradesnível em aVR
- Pericardite — supradesnível difuso de ST e infradesnível de PR, com alterações recíprocas em aVR (supradesnível de PR, possível infradesnível de ST em aVR e V1); tipicamente ausência do infradesnível de ST generalizado horizontal ou descendente característico da isquemia
- Hipercalemia — acompanhada por ondas T apiculadas altas, alargamento do QRS, achatamento da onda P, sem o infradesnível difuso de ST característico com supradesnível apenas em aVR
- Hemorragia subaracnóidea — ondas T negativas profundas, prolongamento do QTc, quadro menos específico para infradesnível difuso de ST
- TEP — sinais de sobrecarga de ventrículo direito são mais comuns (SI-QIII-TIII, bloqueio do ramo direito), mas em casos de sobrecarga acentuada pode ocorrer o mesmo padrão inespecífico de infradesnível difuso de ST com supradesnível em aVR; a diferenciação é feita com base na clínica, ecocardiografia e exames de imagem, e não pela presença de um único conjunto de sinais
Significado clínico e conduta
O supradesnível de ST em aVR com infradesnível difuso de ST é um marcador inespecífico de isquemia subendocárdica difusa grave e de risco aumentado para eventos adversos, especialmente na vigência de isquemia contínua ou instabilidade hemodinâmica. O padrão está associado a lesão crítica do TCE ou doença multiarterial, e também ocorre em taquiarritmias, hipotensão, anemia, hipóxia e outras condições — o diagnóstico anatômico não pode ser estabelecido apenas pelo ECG, e este padrão não comprova oclusão aguda do tronco. Pelos critérios padrão, não se trata de um padrão clássico de STEMI, uma vez que a aVR não faz parte dos pares de derivações contiguas utilizados para diagnosticar o IAMCSST. Trata-se de um achado eletrocardiográfico de alto risco; no contexto de dor torácica sugestiva de SCA e elevação de troponina, o paciente pode apresentar SCASEST/NSTEMI, mas o diagnóstico não deve ser firmado apenas pelo ECG antes dos biomarcadores e da avaliação clínica. O médico deve: registrar o horário de início dos sintomas e o ECG, garantir monitorização do ritmo e da PA, avaliar urgentemente a troponina e o quadro clínico, e pesquisar critérios de muito alto risco (isquemia persistente, instabilidade, choque cardiogênico, arritmias graves, complicações mecânicas). Na presença desses critérios, indica-se estratégia invasiva imediata. Em pacientes estáveis, o momento da cineangiocoronariografia é determinado pelo conjunto dos dados clínicos e pelo protocolo local, e não apenas pela presença de supradesnível de ST em aVR. A janela de <120 min da ICP primária adotada para o IAMCSST não se aplica a este padrão — para a SCASEST, adota-se uma estratégia invasiva precoce com base na estratificação de risco.
Erros frequentes na interpretação
- Avaliar a aVR por último ou ignorar completamente esta derivação
- Interpretar o infradesnível difuso de ST como "alterações inespecíficas" sem avaliar a aVR
- Aguardar critérios de IAMCSST clássico onde eles não estarão presentes, confundindo os conceitos de IAMCSST e SCASEST com base em um único padrão de ECG sem dados clínicos
- Superestimar a relação entre o supradesnível de ST em aVR e V1 como um critério diagnóstico isolado de lesão do TCE
- Considerar automaticamente o padrão como equivalente a oclusão confirmada do TCE ou indicação de ICP primária no modo IAMCSST sem avaliar a clínica, a troponina e os critérios de muito alto risco
1. Qual padrão de ECG está associado a isquemia subendocárdica difusa grave na vigência de lesão do tronco da artéria coronária esquerda ou doença multiarterial?
A isquemia subendocárdica difusa de uma grande massa miocárdica gera um supradesnível recíproco de ST em aVR e infradesnível de ST nas derivações voltadas para o ventrículo esquerdo, mas esse padrão é inespecífico e possível em diversas etiologias.
2. O que significa um supradesnível de ST em aVR igual ou maior do que em V1?
Essa proporção foi descrita como uma associação com lesão de tronco ou doença multiarterial em estudos específicos, mas possui sensibilidade e especificidade limitadas, não sendo utilizada como critério diagnóstico isolado.
3. O supradesnível de ST em aVR com infradesnível difuso de ST preenche os critérios padrão para IAMCSST?
A derivação aVR não é utilizada nos pares padrão de derivações contiguas para os critérios de supradesnível de ST, portanto formalmente não se trata de um padrão de STEMI; o diagnóstico de SCASEST/NSTEMI é estabelecido pela combinação do quadro clínico e da troponina.
Perguntas frequentes
O supradesnivelamento do ST em aVR é perigoso?
Sim, este é um marcador inespecífico de isquemia subendocárdica difusa grave e de risco aumentado de eventos adversos. Está associado a lesão do tronco da artéria coronária esquerda ou doença multiarterial, mas também ocorre em taquiarritmias, hipotensão, anemia e outras condições. O prognóstico depende dos sintomas, da hemodinâmica, da troponina e da causa da isquemia, e não apenas do padrão eletrocardiográfico em si.
O supradesnivelamento de ST em aVR significa que o paciente tem oclusão do tronco da coronária esquerda?
Não. O padrão indica isquemia difusa grave e está associado a estenose crítica do tronco da coronária esquerda ou doença multiarterial, mas não é um marcador de oclusão aguda. A oclusão completa do tronco geralmente produz outro quadro — supradesnivelamento extensotrópico do ST nas derivações anteriores e laterais com instabilidade hemodinâmica grave. A anatomia coronariana não pode ser determinada apenas por um ECG.
Como diferenciar o supradesnivelamento de ST em aVR do IAMST de parede anterior?
No IAMST anterior, o supradesnivelamento do ST concentra-se em V1–V4 com infradesnivelamento recíproco nas derivações inferiores. Na isquemia subendocárdica difusa, o predomínio é o supradesnivelamento do ST especificamente em aVR, acompanhado de infradesnivelamento difuso do ST na maioria das outras derivações; a proporção entre o supradesnivelamento em aVR e V1 é apenas um detalhe descritivo, e não um critério discriminatório.
Isto é um IAMST ou uma SCAcSSST?
De acordo com os critérios padrão, este não é um padrão clássico de STEMI, uma vez que a aVR não faz parte dos pares de derivações adjacentes utilizados para diagnosticar o supradesnivelamento do ST. Se o paciente apresentar quadro clínico de Síndrome Coronariana Aguda e troponina elevada, isso pode corresponder a NSTE-ACS/NSTEMI, mas o diagnóstico não é estabelecido com base em um único ECG sem dados clínicos e biomarcadores.
E necessario realizar cinecoronariografia de urgencia diante desse padrao?
O padrão requer avaliação clínica imediata e, na suspeita de isquemia contínua ou presença de critérios de risco muito alto (instabilidade, choque, arritmias malignas), estratégia invasiva imediata. Em pacientes estáveis, o momento da cinecoronariografia é determinado pelo conjunto de dados clínicos e pelo protocolo local, e não apenas pelo fato de haver supradesnivelamento do ST em aVR.
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Fontes
- Hampton J. The ECG in Practice, 2019
- Diretrizes da ESC sobre síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento persistente do ST, 2023
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.