Infarto do ventrículo direito no ECG

Como aparece no ECG

As 12 derivações padrão não contêm nenhuma derivação voltada diretamente para o ventrículo direito (exceto, em parte, V1). Portanto, em qualquer IAMCSST inferior (elevação de ST em II, III, aVF), devem ser registradas derivações precordiais direitas adicionais: V3R, V4R, V5R, V6R — os eletrodos são colocados simetricamente às precordiais esquerdas, mas na metade direita do tórax.

V4R, V5R e V6R são dispostas de forma espelhada às respectivas derivações precordiais esquerdas.

A elevação do segmento ST ≥ 1 mm em V4R (ponto J, medido em relação ao segmento TP ou, se este for indistinguível, em relação ao PR; com ganho padrão de 10 mm/mV, 1 mm na vertical corresponde a 0,1 mV, e a velocidade de registro padrão é geralmente de 25 mm/s) é o principal critério diagnóstico. O achado é mais sensível e específico nas primeiras horas do infarto: a elevação de ST em V4R frequentemente regride rapidamente, especialmente após a reperfusão, razão pela cual as derivações direitas devem ser registradas o mais cedo possível após o início da dor. Um ECG negativo nas derivações direitas, especialmente se registrado tardiamente, não exclui um infarto prévio do VD — o diagnóstico é avaliado adicionalmente com base na clínica, hemodinâmica, ecocardiografia e dados de cinecoronariografia.

Nas derivações padrão, o infarto do VD é suspeitado indiretamente se, no contexto de um IAMCSST inferior, a elevação de ST em V1 for mais proeminente do que em V2, ou se houver elevação de ST em V1 enquanto estiver ausente ou mínima em V2–V3.

Mecanismo

Em a maioria dos casos, o ventrículo direito é irrigado por ramos da artéria coronária direita (ACD): os ramos ventriculares direitos, que se originam proximalmente, antes da origem da artéria do bordo agudo. A oclusão da ACD proximal a esses ramos causa isquemia e necrose não apenas da parede inferior do ventrículo esquerdo, mas também da parede livre do ventrículo direito. O ventrículo direito opera sob baixa pressão na circulação pulmonar e frequentemente tolera a isquemia aguda melhor do que o ventrículo esquerdo; quando o fluxo sanguíneo é restaurado, o miocárdio atordoado e a disfunção do VD frequentemente se recuperam parcial ou substancialmente, e mais rapidamente do que lesões equivalentes do VE. A circulação colateral variável pode servir como um fator adicional, mas não é uma propriedade obrigatória do VD.

Causas

• Oclusão da artéria coronária direita proximal (antes dos ramos ventriculares direitos) — a principal causa
• Com menor frequência — oclusão da artéria circunflexa dominante em um padrão de irrigação coronariana esquerdo
• Acompanha o infarto do miocárdio inferior e inferoposterior; o infarto isolado do VD sem envolvimento da parede inferior do VE é raro

O que não confundir

• IAM inferior isolado sem envolvimento do VD — sem elevação de ST em V4R, hemodinâmica mais estável
• TEP com sobrecarga aguda das câmaras direitas — o ECG é inespecífico: mais frequentemente apresenta sinais de sobrecarga do VD (taquicardia, padrão SI-QIII-TIII, bloqueio de ramo direito, ondas T negativas em V1–V4), a elevação de ST com padrão infartual nas derivações precordiais direitas é atípica, embora alterações inespecíficas de ST possam ocorrer ocasionalmente; o diagnóstico de TEP é estabelecido clinicamente e por meio de algoritmo diagnóstico, e não apenas pelo aspecto eletrocardiográfico
• Pericardite — elevação de ST concordante difusa, sem depressão recíproca e sem padrão isolado nas derivações diretas
• Hipertrofia do ventrículo direito com sobrecarga — as alterações de ST-T em V1–V3 são crônicas, estáveis e sem evolução aguda

Significado clínico e conduta

O infarto do VD altera a conduta no IAMCSST inferior. O ventrículo direito depende predominantemente da pré-carga para o seu funcionamento, de modo que a redução do retorno venoso pode levar à queda do débito cardíaco e à hipotensão arterial. O médico deve:

• na vigência de hipotensão ou infarto do VD hemodinamicamente significativo, evitar o uso de nitratos e outros medicamentos que reduzam a pré-carga; diuréticos devem ser evitados na dependência de pré-carga e hipovolemia
• monitorar a pressão arterial e os sinais de sobrecarga, realizando terapia de infusão com cautela e sob monitorização hemodinâmica quando necessário, em vez de reposição volêmica rotineira
• considerar prontamente a eletroestimulação cardíaca em caso de bradicardia e bloqueio atrioventricular (uma associação frequente com a oclusão proximal da ACD)
• realizar ICP primária dentro dos prazos padrão para IAMCSST, restaurando o fluxo sanguíneo na ACD de forma direcionada

O infarto do VD está associado a uma maior mortalidade intra-hospitalar no IAMCSST inferior, mas com uma reperfusão eficaz, a função do VD frequentemente se recupera de forma mais completa do que a função do VE no infarto anterior.

Erros frequentes na interpretação

• Deixar de registrar as derivações diretas em um IAMCSST inferior, embora isso deva ser rotina
• Registrar V4R muito tardiamente, quando a elevação de ST já regrediu, e excluir erroneamente o envolvimento do VD
• Prescrever nitratos em um IAMCSST inferior com hipotensão sem considerar a possibilidade de infarto do VD
• Confundir as alterações em V1 no infarto do VD com sinais de infarto anterosseptal
• Desconsiderar o bloqueio atrioventricular concomitante como um sinal de oclusão proximal da ACD com envolvimento do VD

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Mais na seção «Isquemia e infarto do miocárdio»

Seção completa

Fontes

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
• Diretrizes da ESC para o manejo de pacientes com síndrome coronariana aguda com elevação do segmento ST (ESC 2023)
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.