Critérios eletrocardiográficos
- Elevação do segmento ST ≥ 1 mm (0,1 mV) em duas derivações contíguas do plano frontal — habitualmente I e aVL, medida no ponto J. A elevação isolada em apenas uma dessas derivações não atende ao critério formal de IAMST, mas, em associação com alterações recíprocas em III, pode indicar IAM com oclusão e requer avaliação especializada imediata.
- Infradesnível recíproco do segmento ST em III (frequentemente o mais proeminente), por vezes em aVF e II. Esse infradesnível, especialmente quando dinâmico e compatível com o quadro clínico, aumenta a especificidade do achado para isquemia/oclusão aguda, embora a magnitude do infradesnível não permita quantificar isoladamente a probabilidade de oclusão — o que depende da anatomia, da circulação colateral, do tempo de evolução e da qualidade do traçado.
- Quadro clínico de isquemia: dor anginosa, evolução dinâmica em ECGs seriados.
- Sinal da bandeira da África do Sul: elevação de ST em I, aVL e V2 com infradesnível recíproco em III, habitualmente na oclusão do primeiro ramo diagonal. Na suspeita de IAM posterior concomitante (infradesnível de ST em V1–V3 dissociado desse sinal), deve-se considerar a obtenção de V7–V9; elevação de ST ≥ 0,5 mm em duas derivações posteriores contíguas apoia o diagnóstico, devendo os limiares e a interpretação ser contextualizados.
- A onda Q patológica pode surgir em I e aVL na fase subaguda, mas frequentemente está ausente devido à menor massa miocárdica envolvida.
- No acometimento lateral alto isolado, as alterações mais proeminentes ocorrem em I e aVL, embora possam surgir alterações em V2–V6 e nas derivações inferiores; a ausência de alterações nas derivações precordiais não exclui o IAM.
- Onda T hiperaguda e apiculada em I e aVL pode ser o sinal mais precoce, precedendo a elevação evidente de ST.
Como aparece no ECG
As alterações diretas mais proeminentes situam-se nas derivações I e aVL, que exploram as regiões altas (basais) da parede lateral do ventrículo esquerdo. Nelas, observa-se elevação do segmento ST, por vezes acompanhada de onda T apiculada e hiperaguda na fase hiperaguda inicial. O critério formal para IAMST é a elevação de ST ≥ 1 mm em duas derivações contíguas; I e aVL são contíguas, mas a elevação isolada em apenas uma delas não cumpre tal critério. Contudo, a elevação isolada em aVL com infradesnível recíproco em III constitui um padrão reconhecido de infarto com oclusão e exige avaliação clínica urgente, independentemente da classificação formal.
As alterações recíprocas correspondem ao infradesnível de ST em III (e frequentemente em aVF e II). Trata-se do achado recíproco clássico da elevação em aVL: sua presença, sobretudo de forma dinâmica e em associação com o quadro clínico de isquemia, eleva a especificidade do achado para oclusão aguda; contudo, a intensidade do infradesnível não fornece uma estimativa quantitativa confiável da probabilidade de oclusão, pois depende da anatomia coronariana, da circulação colateral, do tempo desde o início dos sintomas e da posição cardíaca.
Descreve-se separadamente o sinal da bandeira da África do Sul: elevação de ST em I e aVL (faixa horizontal), infradesnível recíproco de ST em III (faixa vertical) e elevação de ST em V2 (canto da bandeira), típico da oclusão do primeiro ramo diagonal. O infradesnível de ST em V1–V3 não deve ser confundido com este sinal — na suspeita de isquemia posterior concomitante, é recomendável registrar as derivações V7–V9.
| Derivação | Alteração |
|---|---|
| I, aVL | elevação de ST, possível T hiperagudo |
| III | infradesnível recíproco de ST (achado frequente) |
| II, aVF | infradesnível recíproco de ST leve (variável) |
| V2 | possível elevação de ST (sinal da bandeira) |
| V1–V3 | possível infradesnível de ST — suspeitar de IAM posterior, registrar V7–V9 |
| V3–V6 | alterações possíveis no envolvimento do ramo diagonal/intermediário ou da zona anterolateral |
A onda Q patológica em I e aVL nem sempre se forma — a zona infartada pode ser pequena, sendo a onda Q nesses locais de baixa amplitude e curta duração mesmo na normalidade, razão pela qual deve ser interpretada com cautela.
Mecanismo
As regiões laterais altas do ventrículo esquerdo são supridas pelo primeiro ramo diagonal da ADA, pelo ramo marginal obtusano da artéria circunflexa ou pelo ramus intermedius — um ramo intermediário independente que se origina da bifurcação ou trifurcação do tronco da artéria coronária esquerda entre a ADA e a circunflexa, e não como um ramo desta última. A extensão da zona de lesão depende do calibre e do território de irrigação da artéria específica, podendo variar de limitada a extensa; um ramo diagonal calibroso, um ramo marginal ou o ramus intermedius podem ocasionar um IAM anterolateral ou lateral extenso. O vetor de lesão orienta-se em direção aos eletrodos I e aVL, gerando elevação de ST nestes, enquanto o polo oposto desse vetor produz infradesnível recíproco em III. Quando o volume de miocárdio acometido é reduzido, a amplitude das alterações costuma ser modesta, tornando o IAM de fácil omissão, especialmente se a análise se basear exclusivamente no critério clássico de elevação de ST em duas derivações precordiais contíguas.
Causas
- Oclusão do primeiro ramo diagonal da ADA
- Oclusão do ramo da artéria circunflexa (ramo marginal obtusano)
- Oclusão do ramus intermedius
- Parte de um infarto anterolateral ou inferolateral mais extenso na vigência de lesão proximal
- Doença Multiarterial com acometimento da parede lateral
O que não confundir
- Elevação benigna de ST (variante da normalidade, repolarização precoce) — ausência de infradesnível recíproco em III, ausência de evolução dinâmica, ausência de quadro clínico isquêmico
- Hipertrofia do VE com alterações de ST-T — alterações difusas, alta voltagem do QRS, onda S profunda em V1–V2, polaridade de ST-T oposta à onda QRS principal, sem evolução dinâmica aguda
- Pericardite — elevação difusa de ST, habitualmente côncava, e infradesnível do PR, sem infradesnível recíproco de ST na maioria das derivações; exceção feita a aVR e, por vezes, V1
- Infarto agudo do miocárdio inferior — elevação de ST identificada em pelo menos duas derivações contíguas entre II, III e aVL, frequentemente máxima em III, com infradesnível recíproco em I e aVL (padrão inverso)
- Síndrome de Wellens e outros padrões de SCASSST — ausência de elevação de ST, com alterações restritas à onda T nas derivações precordiais
Significado clínico e conduta
A classificação formal de IAMST exige elevação de ST ≥ 1 mm em duas derivações contíguas do plano frontal — habitualmente I e aVL. A elevação isolada em aVL com infradesnível recíproco em III não preenche automaticamente este critério, mas é reconhecida como um padrão suspeito de infarto com oclusão (OMI). Persistindo os sintomas isquêmicos e um padrão eletrocardiográfico dinâmico convincente, deve-se ativar imediatamente o protocolo de SCA com suspeita de oclusão e encaminhar o paciente com urgência para cinecoronariografia/ICP primária. Não se deve interpretar a elevação de ST em I/aVL como insignificante devido à baixa amplitude — o quadro clínico e o infradesnível recíproco em III, que eleva a especificidade do achado, são cruciais. É necessário realizar ECGs seriados, registrar as derivações adicionais V7–V9 na suspeita de isquemia posterior, e monitorar a troponina seriadamente, sem postergar a estratégia de reperfusão diante de um quadro clínico-eletrocardiográfico evidente. A fibrinólise é restrita aos casos que preenchem os critérios de IAMST, na ausência de contraindicações e na impossibilidade de realizar ICP em tempo hábil.
Erros frequentes na interpretação
- Ignorar a elevação de ST em aVL devido à baixa amplitude (1–1,5 mm) — em associação com o infradesnível em III, constitui frequentemente o único sinal precoce de oclusão
- Interpretar o infradesnível de ST em III como isquemia da parede inferior primária, em vez de alteração recíproca
- Atribuir automaticamente o diagnóstico de IAMST a uma elevação isolada apenas em aVL, sem avaliar a derivação contígua I e o contexto clínico
- Deixar de reconhecer o sinal da bandeira da África do Sul por focar exclusivamente nas derivações do plano frontal sem avaliar V2
- Aguardar a presença de onda Q patológica em I/aVL como critério obrigatório — esta pode estar totalmente ausente
- Descartar o diagnóstico de IAM na ausência de alterações nas derivações precordiais ou, inversamente, ignorar o envolvimento de V2–V6 em casos de lesão mais extensa
Sinal da bandeira da África do Sul: elevação de ST em I, aVL e V2 + infradesnível recíproco em III.
1. Quais derivações refletem alterações diretas no infarto lateral alto?
As regiões laterais altas do ventrículo esquerdo são refletidas nas derivações I e aVL — onde se registra a elevação de ST.
2. Qual alteração é considerada recíproca no infarto lateral alto?
O infradesnível de ST em III é uma alteração recíproca frequente da elevação de ST em aVL.
3. O que compõe o sinal da bandeira da África do Sul?
Trata-se da associação de elevação de ST em I, aVL e V2 com infradesnível recíproco em III, cuja disposição topográfica lembra a bandeira da África do Sul.
Perguntas frequentes
O que é considerado elevação de ST no infarto lateral alto?
O critério formal é a elevação do segmento ST ≥ 1 mm (0,1 mV) no ponto J em duas derivações periféricas adjacentes, geralmente I e aVL. A amplitude costuma ser pequena, por isso a depressão recíproca de ST em III e o quadro clínico são importantes; a elevação isolada apenas em aVL com depressão em III requer avaliação urgente, mesmo sem o cumprimento formal do critério.
Por que o infarto lateral alto é fácil de passar despercebido?
As alterações concentram-se frequentemente nas derivações I e aVL, a amplitude da elevação de ST costuma ser pequena, e o critério estrito de «duas derivações adjacentes» muitas vezes não é atendido devido ao achado isolado em aVL. É necessário correlacionar direcionadamente I, aVL e III, sem excluir o envolvimento das derivações precordiais.
O que é o sinal da bandeira sul-africana?
Esta é a combinação de elevação de ST em I, aVL e V2 com depressão recíproca de ST em III, típica da oclusão do primeiro ramo diagonal. O nome está relacionado à semelhança visual da disposição dessas alterações com a bandeira da África do Sul. A depressão de ST em V1–V3 não faz parte deste sinal — ela indica separadamente uma possível isquemia posterior.
Como diferenciar o infarto lateral alto do infarto inferior do miocárdio?
No IAM inferior, a elevação de ST é identificada em pelo menos duas das derivações adjacentes II, III e aVF (frequentemente máxima em III), e a depressão recíproca ocorre em I e aVL. No infarto lateral alto, o quadro é inverso: elevação em I e aVL, depressão recíproca em III.
A reperfusão de urgência é necessária no caso de elevação isolada de ST em aVL?
Na vigência de sintomas isquêmicos persistentes e dinâmica eletrocardiográfica convincente, tal padrão exige a ativação imediata do protocolo de SCA com suspeita de oclusão e o encaminhamento urgente para coronariografia/ICP primária. A classificação formal do IAMCSST depende da elevação em duas derivações adjacentes, portanto a trombólise é aplicada apenas em caso de conformidade total com os critérios de IAMCSST, ausência de contraindicações e impossibilidade de ICP oportuna.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, edição atual
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.