Critérios eletrocardiográficos
- Supradesnivelamento do segmento ST na derivação I
- Supradesnivelamento do segmento ST na derivação aVL
- Supradesnivelamento do segmento ST nas derivações V1–V2 (zona anterosseptal/parasternal)
- Frequentemente infradesnivelamento recíproco do ST na derivação III, às vezes com envolvimento de II e aVF
- A direção dos vetores do ST lembra visualmente as faixas diagonais e a cunha da bandeira da África do Sul ao construir o diagrama de derivações
- Quadro clínico de síndrome coronariana aguda (dor anginosa)
- O sinal é descritivo, sem uma fórmula quantitativa rigorosamente validada; há variantes com supradesnivelamento menos pronunciado ou ausente em V1
- O padrão está associado à provável oclusão proximal do RIA, frequentemente proximal ao primeiro ramo diagonal; a localização exata é confirmada por coronariografia
Como aparece no ECG
O sinal da bandeira da África do Sul não é um elemento isolado independente do ECG, mas uma combinação de direções de desvio do segmento ST em várias derivações, comparada figurativamente ao desenho da bandeira da República Sul-Africana (combinação de faixas horizontais e diagonais de cores diferentes).
Componentes principais:
| Derivações | Alteração do ST |
|---|---|
| I, aVL | supradesnivelamento |
| V1–V2 | supradesnivelamento |
| III (às vezes com II, aVF) | infradesnivelamento (recíproco) |
Classicamente, descreve-se o supradesnivelamento do ST em I, aVL e V1–V2 com infradesnivelamento recíproco predominantemente em III. Existem variantes em que o supradesnivelamento em V1 é menos pronunciado do que em V2 ou está praticamente ausente — não há uma fórmula única e rígida com a participação obrigatória de cada derivação na literatura, e o sinal em si deve ser visto como descritivo e não como um algoritmo estritamente validado.
Ao plotar os vetores de desvio do ST no diagrama hexaxial ou em uma representação esquemática do tórax, as linhas de supradesnivelamento em I, aVL, V1–V2 e de infradesnivelamento em III formam visualmente um padrão que lembra as listras da bandeira da África do Sul — daí o nome. Este é um nome mnemônico figurativo, não um critério quantitativo.
Para o diagnóstico formal de IAMCSST, utilizam-se limiares padronizados de supradesnivelamento do ST no ponto J em duas derivações contíguas; esses limiares dependem da derivação, sexo e idade — em particular, em V2–V3 aplicam-se valores específicos (mais altos para homens com menos de 40 anos e homens ≥ 40 anos, e outros para mulheres), enquanto na maioria das outras derivações o limiar é de pelo menos 1 mm (0,1 mV). O próprio sinal da bandeira da África do Sul não possui um limite obrigatório em milímetros estabelecido: trata-se de um padrão qualitativo de distribuição dos desvios do ST, e a amplitude das alterações em derivações individuais pode não atingir os critérios formais de IAMCSST, embora a própria configuração seja preocupante para isquemia proximal do RIA.
O sinal pertence ao grupo dos chamados padrões equivalentes ao IAMCSST clássico e ao infarto oclusivo (OMI), que aumentam pela forma da onda a probabilidade de uma localização específica da oclusão antes mesmo do surgimento de um quadro completo de supradesnivelamento do ST em todas as derivações anteriores.
Mecanismo
A oclusão proximal do RIA, especialmente proximal ao primeiro ramo diagonal, pode levar à isquemia da parede anterolateral e da zona septal. Isso pode gerar supradesnivelamento do ST nas derivações I, aVL (vetor lateral) e V1–V2 (vetor anterosseptal), com diminuição recíproca do ST predominantemente em III — derivação eletricamente oposta à zona de lesão. A direção e a intensidade dos vetores do ST são variáveis e dependem do volume e da distribuição da isquemia, da anatomia individual da árvore coronariana e das alterações miocárdicas concomitantes. O conjunto de desvios do ST em direções opostas produz um padrão característico no ECG, que recebeu esse nome figurativo.
Causas
- Oclusão trombótica aguda da porção proximal do RIA, frequentemente proximal ao primeiro ramo diagonal
- Síndrome coronariana aguda com oclusão da artéria coronária nesta zona
- Mais raramente, vasoespasmo acentuado nesta zona da árvore coronariana
O que não confundir
- IAM anterior/anterolateral (o supradesnivelamento do ST pode se estender para V1–V6, bem como para I e aVL em diferentes combinações) — a presença ou ausência de infradesnivelamento recíproco em III é variável; o sinal da bandeira da África do Sul é uma variante descritiva de distribuição de alterações dentro do espectro de IAMs anteriores/anterolaterais, e não uma classificação anatómica independente ou um método fiável para determinar com precisão a proximalidade da oclusão através de um único ECG
- IAM lateral alto (supradesnivelamento do ST em I, aVL com infradesnivelamento recíproco em III) — sem supradesnivelamento significativo em V1–V2
- Supradesnivelamento do ST em aVR na doença multiarterial ou oclusão do tronco da artéria coronária esquerda — difere pelo infradesnivelamento difuso do ST na maioria das derivações e supradesnivelamento especificamente em aVR, e não em aVL
- IAM inferior com infradesnivelamento recíproco em I e aVL — a direção das alterações é oposta: supradesnivelamento nas derivações inferiores, infradesnivelamento nas laterais
- Pericardite — supradesnivelamento difuso, geralmente côncavo do ST, frequentemente com infradesnivelamento do ST em aVR e V1, sem o quadro local de alterações recíprocas característico da lesão coronariana aguda
Significado clínico e conduta
O sinal da bandeira da África do Sul não é um critério diagnóstico formal de IAMCSST e, por si só, não prova oclusão coronariana aguda. É considerado um padrão de alerta para possível infarto oclusivo (OMI), associado a uma provável localização proximal da lesão no RIA e a um potencial grande volume de isquemia da parede anterior e septal.
Ao identificar tal combinação de desvios do ST em um contexto de dor isquêmica contínua, é necessária a avaliação imediata do paciente e a ativação do protocolo de oclusão/reperfusão: consulta urgente para intervenção coronariana percutânea primária. A decisão sobre a terapia trombolítica é tomada com base nos critérios padrão de IAMCSST e contraindicações, e não apenas por este sinal descritivo — especialmente se a amplitude dos desvios em derivações isoladas não atingir os limiares formais de IAMCSST. O sinal ajuda a não perder o padrão de isquemia proximal do RIA ao focar apenas nas derivações precordiais, mas o diagnóstico e a localização anatómica exigem correlação clínica, dinâmica (ECGs seriados, troponina) e, regra geral, angioplastia.
Erros frequentes na interpretação
- Avaliação apenas das derivações precordiais V1–V4 sem atenção a I, aVL e III, fazendo com que o padrão não seja reconhecido por completo
- Interpretação do infradesnivelamento do ST em III (e possivelmente II, aVF) como isquemia isolada da parede inferior, e não como uma alteração recíproca
- Ignorar o sinal quando a amplitude dos desvios do ST for pequena e não atingir os limiares formais em milímetros de STEMI em cada derivação isolada
- Interpretação automática do padrão como IAMCSST confirmado e motivo para trombólise sem considerar a clínica, a dinâmica e os critérios padrão
- Confusão com o padrão de oclusão do tronco da TCE (supradesnivelamento em aVR) devido a uma semelhança superficial de alterações «difusas»
1. Qual combinação de alterações do ST é mais característica do sinal da bandeira da África do Sul?
A combinação de supradesnivelamento do ST em I, aVL e V1–V2 com infradesnivelamento recíproco predominantemente em III forma um padrão característico que lembra a bandeira da África do Sul.
2. A oclusão de qual segmento da árvore coronariana pode ser indicada por este sinal?
O padrão está associado à isquemia proximal do RIA, mas por um único ECG o nível exato da oclusão em relação a um ramo específico não pode ser determinado com precisão e é confirmado por coronariografia.
3. Qual deve ser a conduta médica ao identificar este sinal num paciente com dor anginosa contínua?
O padrão em si não equivale a um IAMCSST confirmado: é necessária uma avaliação imediata com prioridade para coronariografia e ICP de urgência, sendo a decisão sobre a fibrinólise tomada com base nos critérios padrão e contraindicações.
Perguntas frequentes
O que significa o sinal da bandeira sul-africana no ECG?
Esta é uma denominação figurativa para a combinação de supradesnivelamento do ST nas derivações I, aVL e V1–V2, frequentemente com infradesnivelamento recíproco do ST em III. Tal combinação aumenta a probabilidade de oclusão proximal do RIA, mas o diagnóstico preciso e a localização exigem correlação clínica e angiográfica.
O sinal da bandeira sul-africana e perigoso?
Este e um possivel padrao preocupante de infarto oclusivo (OMI), associado a localizacao proximal da lesao na AIVC e ao risco de extensas lesoes na parede anterior e no septo. Na isquemia em curso, sao necessarios avaliacao imediata e, geralmente, estrategia de ICP de emergencia; a trombolise e aceitavel apenas se os criterios padrao para IAMCSST forem preenchidos e nao houver ICP disponivel no prazo necessario.
Em que o sinal da bandeira sul-africana difere de um infarto anterior comum?
O IAM anterior ou anterolateral pode se manifestar com elevacao do segmento ST em diversas combinacoes de derivacoes precordiais e laterais, com alteracoes reciprocas variaveis. O sinal da bandeira da Africa do Sul e uma variante descritiva dessa distribuicao com o envolvimento caracteristico de I, aVL, V1–V2 e depressao em III, o que pode estar associado a uma AIVC proximal e a um grande volume de isquemia, mas nao e um marcador anatomico independente e preciso do nivel de oclusao.
E necessario procurar esse sinal separadamente ao interpretar o ECG?
Nao e obrigatorio procura-lo propositalmente — ele e detectado durante uma analise sistematica minuciosa do segmento ST em todas as 12 derivacoes, que ja faz parte do protocolo padrao de interpretacao na suspeita de sindrome coronariana aguda.
Este termo aparece nas diretrizes oficiais da ESC ou AHA?
Este e um nome descritivo e figurativo do padrao, utilizado na literatura educacional e especializada em diagnostico eletrocardiografico de infartos oclusivos, e nao um termo formal das diretrizes oficiais da ESC ou AHA.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.