Critérios eletrocardiográficos
- Novo supradesnivelamento do ST no ponto J em duas derivações anatomicamente contíguas: ≥ 1 mm — exceto em V2–V3, onde se aplicam limites específicos de idade e sexo
- Em homens ≥40 anos: supradesnivelamento do ST em V2–V3 ≥ 2 mm; em homens <40 anos: ≥ 2,5 mm
- Em mulheres: supradesnivelamento do ST em V2–V3 ≥ 1,5 mm independentemente da idade
- Nas demais derivações (V1, V4–V6, I, aVL): supradesnivelamento do ST ≥ 1 mm em duas derivações contíguas
- A morfologia do segmento ST (cóncava, retificada, convexa para cima) e as ondas T hiperagudas altas são sinais adicionais que não substituem o critério de magnitude do supradesnivelamento do ST
- Depressão recíproca do ST nas derivações inferiores (II, III, aVF) em IAM anterior extensivo, não obrigatória para o diagnóstico
- Com o tempo — onda Q patológica: em I, II, aVL, aVF, V4–V6 — Q ≥ 0,03 s e profundidade ≥ 1 mm (ou QS) em duas derivações contíguas; em V2–V3 — qualquer onda Q com duração ≥ 0,02 s ou complexo QS já é patológico (basta uma dessas duas derivações); o surgimento de Q não é obrigatório para o diagnóstico de IAMCSST agudo
- Avaliar a extensão da lesão pelo número de derivações envolvidas: V1–V2 (septal) vs V1–V6 + I, aVL (anterior extensivo) — como referência para a zona de isquemia, sem conclusão exata sobre o nível de oclusão da artéria descendente anterior
Como aparece no ECG
O IAMCSST anterior reflete isquemia da parede anterior e do septo interventricular, normalmente irrigados pelo ramo interventricular anterior. O ponto-chave é o novo supradesnivelamento do segmento ST no ponto J em duas derivações precordiais contíguas (± I, aVL), cuja distribuição está relacionada à extensão da lesão:
| Zona | Derivações | Território aproximado |
|---|---|---|
| Septal | V1–V2 | ramos perfurantes septais |
| Anterior | V3–V4 | território da artéria descendente anterior |
| Anterolateral | V5–V6, I, aVL | artéria descendente anterior, frequentemente com ramos diagonais |
| Anterior extensivo | V1–V6, I, aVL | amplo território da artéria descendente anterior |
Trata-se de uma referência para a área de isquemia, e não de uma localização anatômica exata do nível de oclusão ou de um ramo específico — no ECG padrão, isso não é confiável; o nível exato da lesão é determinado por dados clínicos e coronariografia. Na fase hiperaguda, podem ocorrer ondas T hiperagudas altas de V2 a V4 antes mesmo de um supradesnivelamento evidente do ST. Um novo bloqueio de ramo direito, especialmente associado a sintomas isquêmicos, está associado à isquemia anterior extensa e a um prognóstico desfavorável, exigindo avaliação imediata para estratégia de reperfusão urgente; ele não é um marcador preciso do nível de oclusão da artéria descendente anterior e não substitui a análise do ST como principal critério diagnóstico. A depressão recíproca do ST nas derivações inferiores nem sempre está presente, mas sua ocorrência no IAM anterior indica uma área de lesão maior. O supradesnivelamento do ST em aVR associado a depressão difusa do ST em outras derivações é um sinal de isquemia subendocárdica extensa de alto risco (encontrada na doença multivascular, oclusão de tronco de coronária esquerda, mas também em taquicardia, anemia, hipotensão e outros estados de desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio); ele requer avaliação clínica urgente, mas por si só não comprova lesão de tronco de coronária esquerda. Horas a dias depois, forma-se uma onda Q patológica, e a onda T torna-se negativa (de reperfusão ou como parte da evolução natural da necrose).
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
A oclusão trombótica aguda da artéria descendente anterior (ou de outra artéria causal) interrompe o fluxo sanguíneo na parede anterior e no septo do VE. O subendocárdio sofre primeiro, e em seguida a isquemia torna-se transmural — no ECG, isso se traduz por supradesnivelamento do ST (a corrente de lesão direciona-se do endocárdio para o epicárdio, com o vetor desviando-se para os eletrodos sobre a zona lesada). Quanto maior a massa miocárdica desprovida de fluxo sanguíneo, maior é o envolvimento das derivações precordiais pelo supradesnivelamento do ST. A redução do supradesnivelamento do ST durante o tratamento reflete primeiramente a diminuição da isquemia ou o sucesso da reperfusão, e não necessariamente a morte miocárdica por si só. A onda Q patológica aumenta a probabilidade de necrose irreversível, mas pode surgir já na fase aguda, não equivalendo a uma cicatriz já estabelecida e, em alguns casos, regredindo.
Causas
- Oclusão aterotrombótica da artéria descendente anterior (principal causa de IAMCSST anterior)
- Doença de tronco da artéria coronária esquerda ou de outros ramos, doença coronariana multivascular
- Dissecção de artéria coronária (espontânea, em mulheres jovens, no período pós-parto)
- Espasmo coronariano (variante de Prinzmetal) com ou sem trombose
- Embolia na artéria descendente anterior (endocardite, fibrilação atrial com trombo, embolia paradoxal)
- Dissecção aórtica com extensão para o óstio da artéria coronária esquerda (raro)
- Vasoespasmo coronariano grave associado ao uso de cocaína
O que não confundir
- Síndrome de repolarização precoce ventricular — supradesnivelamento do ST côncavo, entalhe no ponto J, sem depressão recíproca e sem evolução temporal
- Pericardite — supradesnivelamento difuso do ST em várias derivações sem reciprocidade (exceto aVR), frequentemente com depressão do PR
- Cardiomiopatia de Takotsubo — quadro clínico e ECG semelhantes aos do IAM anterior, porém com artérias coronárias intactas; diagnóstico por coronariografia e ecocardiograma
- Cardiomiopatia hipertrófica (apical) — ondas T negativas profundas nas derivações precordiais sem supradesnivelamento agudo do ST
- Ondas de de Winter — onda T alta, simétrica e apiculada, com depressão do ST de inclinação ascendente a cerca de 1–3 mm a partir do ponto J, tipicamente em V2–V6; o supradesnivelamento do ST em aVR pode ocorrer, mas não é um componente diagnóstico do padrão; considerado um padrão de IAM oclusivo (equivalente a STEMI), indicando oclusão aguda ou lesão crítica da artéria descendente anterior proximal, exigindo avaliação imediata para reperfusão
- Síndrome de Wellens — onda T profundamente invertida ou bifásica em V2–V3 após episódio de dor, sinal de estenose crítica da artéria descendente anterior sem oclusão no momento; as janelas de tempo para ICP primária (<120 min) não se aplicam a ela, sendo a conduta a estratégia invasiva precoce para SCAEST
Significado clínico e conduta
O IAMCSST anterior, especialmente o extensivo (V1–V6, I, aVL), está associado à maior massa miocárdica acometida entre todas as localizações de IAMCSST e a um alto risco de disfunção sistólica do VE, choque cardiogênico, distúrbios de condução (bloqueio de ramo, bloqueio AV) e arritmias ventriculares. Diante de supradesnivelamento do ST que preencha critérios, ativação imediata da via de ICP primária: a meta de tempo desde o primeiro contato médico até a reperfusão (FMC-to-device) é tipicamente ≤ 90 minutos em caso de atendimento direto em centro com capacidade para ICP e ≤ 120 minutos em caso de transferência de outro hospital. Se o atraso previsto para a ICP primária exceder 120 minutos a partir do diagnóstico, com sintomas com menos de 12 horas de evolução e ausência de contraindicações, deve-se considerar fibrinólise imediata (preferencialmente dentro de 10 minutos após o diagnóstico), seguida de estratégia farmacoinvasiva; antes da fibrinólise, é obrigatório excluir dissecção aórtica aguda e outras contraindicações. Deve-se registrar o horário do primeiro ECG, realizar ECGs seriados em caso de agravamento dos sintomas, monitorar o eixo elétrico e a largura do QRS (o aparecimento de bloqueio de ramo é um sinal desfavorável) e controlar a hemodinâmica devido ao risco de insuficiência cardíaca esquerda aguda.
Erros frequentes na interpretação
- Utilizar um limite único de supradesnivelamento do ST para V2–V3 sem considerar sexo e idade
- Não reconhecer ondas T hiperagudas e ondas de de Winter como possíveis equivalentes de oclusão da artéria descendente anterior na ausência de supradesnivelamento evidente do ST
- Fazer uma conclusão categórica sobre o nível de oclusão da artéria descendente anterior ou de um ramo específico com base apenas na morfologia do ST ou em um novo bloqueio de ramo
- Confundir repolarização precoce e pericardite com IAMCSST anterior verdadeiro devido à avaliação inadequada da evolução temporal e da reciprocidade
- Deixar de repetir o ECG diante de um quadro clínico em alteração, perdendo a evolução do segmento ST e da onda T
1. Qual é o limiar de supradesnivelamento do ST no ponto J nas derivações V2–V3 considerado diagnóstico em homens com 40 anos ou mais?
De acordo com as diretrizes de padronização do ECG para homens ≥40 anos, o limite em V2–V3 é de ≥ 2 mm, enquanto em homens <40 anos é de 2,5 mm, e em mulheres, de 1,5 mm.
2. Qual artéria coronária é a causa mais frequente de infarto agudo do miocárdio anterior?
A parede anterior e o septo interventricular são geralmente supridos pelo ramo interventricular anterior (RIA); sua oclusão produz o quadro típico de IAMCSST anterior, embora outras variantes de lesão da ACE também sejam possíveis.
3. Qual achado eletrocardiográfico corresponde a um IAMCSST anterior extenso com uma grande área de lesão?
O envolvimento de todas as derivações precordiais V1–V6 juntamente com I e aVL reflete uma grande área de isquemia da parede anterior; a depressão recíproca nas derivações inferiores aumenta a suspeita de lesão extensa, embora o ECG não determine o nível exato da oclusão.
Perguntas frequentes
Quais derivações são avaliadas no infarto do miocárdio anterior?
As principais são as derivações precordiais V1–V6; no comprometimento extenso, adicionam-se as laterais I e aVL. As alterações recíprocas são procuradas nas derivações inferiores II, III, aVF.
Qual é a diferença entre o IAM anterior e o anterosseptal?
O IAM anterosseptal limita-se à elevação do ST em V1–V2 (perfurantes septais), enquanto o IAM anterior ou anterior extenso acomete V3–V6 e frequentemente I, aVL. Isso indica uma área maior de isquemia, embora o nível exato da oclusão do RIA não seja determinado com confiabilidade pelo ECG.
O infarto do miocárdio anterior é mais perigoso do que os de outras localizações?
Em média, sim: o RIA irriga a maior parte do VE, de modo que o IAMCSST anterior é frequentemente acompanhado por uma redução significativa da fração de ejeção, choque cardiogênico e distúrbios de condução em comparação com o IAM inferior.
O IAM anterior pode ocorrer sem elevação evidente do ST?
Sim, na oclusão subtotal ou aguda do RIA são possíveis equivalentes de oclusão — ondas de de Winter ou ondas T hiperagudas nas derivações precordiais, enquanto a síndrome de Wellens reflete estenose crítica sem oclusión atual no momento da gravação do ECG.
O aparecimento da onda Q é obrigatório para o diagnóstico de infarto anterior?
Não, a onda Q patológica forma-se com o tempo e não é um pré-requisito para o diagnóstico de IAMCSST agudo. O principal critério eletrocardiográfico da fase aguda é a nova elevação do ST em duas derivações contíguas, mas o diagnóstico definitivo de infarto do miocárdio baseia-se na clínica, no ECG e na dinâmica da troponina cardíaca; no quadro típico, a reperfusão não é adiada aguardando o resultado da troponina.
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Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, livro-texto
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.