Critérios eletrocardiográficos
- O ECG basal de repouso deve ser adequado para a avaliação do ST: BRE, estimulação ventricular, síndrome de WPW, depressão basal acentuada do segmento ST, HVE com sobrecarga e uso de digoxina limitam a interpretação diagnóstica das alterações do ST, mas não tornam o teste inútil para avaliar a capacidade funcional, os sintomas e a resposta da PA
- Teste positivo pelo ECG: depressão horizontal ou descendente do segmento ST ≥ 1 mm (0,1 mV), medida a 80 ms após o ponto J (60 a 80 ms são aceitáveis dependendo da FC), em duas ou mais derivações contíguas, persistindo por pelo menos 3 complexos consecutivos
- Depressão ascendente lenta do segmento ST ≥ 1,5 mm a 80 ms após o ponto J pode ser considerada suspeita, mas é menos específica; a depressão ascendente rápida geralmente não é um critério diagnóstico de isquemia
- Elevação do segmento ST ≥ 1 mm em derivações sem onda Q patológica prévia — sinal de alto risco que exige interrupção imediata do esforço e avaliação clínica (não equivale a comprovação automática de isquemia transmural, sendo possíveis também vaso espasmo coronário, alterações cicatriciais e outras causas)
- Também se avalia a resposta da PA (aumento normal, queda da PA é um sinal desfavorável), o surgimento de arritmias ventriculares; atingir aproximadamente 85% da FC máxima prevista para a idade serve como referência de carga adequada para o valor diagnóstico do teste, e não como critério isolado para interromper o teste — o uso de betabloqueadores e a insuficiência cronotrópica reduzem a FC alcançada e dificultam a interpretação
- O quadro clínico é considerado: angina típica ao esforço aumenta o significado diagnóstico das alterações do ST
- Critérios para interrupção do teste: depressão/elevação acentuada do segmento ST, queda da PA, arritmia grave, dor anginosa típica, dispneia intensa, atingir a carga máxima para o paciente, recusa do paciente
Como aparece no ECG
Durante o esforço progressivo em estágios, registram-se 12 derivações e a PA em cada estágio e no período de recuperação. O elemento-chave é o segmento ST em relação à linha de base (o segmento TP ou PR é utilizado como nível de linha de base).
| Forma da depressão do ST | Significado diagnóstico |
|---|---|
| Horizontal | Mais específica e mais suspeita de isquemia do que a ascendente rápida |
| Descendente | Mais específica e mais suspeita de isquemia; o prognóstico costuma ser pior |
| Ascendente lenta ≥ 1,5 mm | Suspeita, menos específica |
| Ascendente rápida | Geralmente uma variante da normalidade na taquicardia |
O valor prognóstico da depressão do ST aumenta com sua maior magnitude, aparecimento precoce em carga baixa, envolvimento de múltiplas derivações e persistência no período de recuperação. As alterações do ST são avaliadas no ponto J + 60–80 ms em todas as derivações, procurando-se pelo menos 2 derivações contíguas com depressão ≥ 1 mm que persista por pelo menos 3 complexos seguidos. Elevação do ST ≥ 1 mm em derivações sem onda Q patológica é um sinal que exige a interrupção imediata do teste. Adicionalmente, registram-se a FC e a PA em cada estágio, o surgimento de extrassístoles ou taquicardia ventricular, a dinâmica da onda T e do complexo QRS. As alterações do ST podem aparecer apenas no período de recuperação, portanto o monitoramento deve continuar por pelo menos 6 a 8 minutos após o término do esforço e por mais tempo — até a regressão das alterações isquêmicas, dos sintomas e a estabilização hemodinâmica.
Mecanismo
Durante o exercício físico, a necessidade de oxigênio pelo miocárdio aumenta devido ao incremento da FC, da contratilidade e da PA. Se o fluxo sanguíneo coronário não puder aumentar adequadamente devido à aterosclerose obstrutiva, desenvolve-se isquemia miocárdica induzida. A depressão do segmento ST ao esforço é típica dessa isquemia e reflete mais frequentemente o desequilíbrio isquêmico subendocárdico (a camada subendocárdica é menos perfundida devido à maior pressão intramiocárdica), mas não é por si só um marcador específico da profundidade da isquemia — o teste ergométrico não permite diferenciar com segurança a lesão subendocárdica da transmural. A elevação do segmento ST ao esforço é menos comum e exige a interrupção imediata do teste, descartando-se estenose grave hemodinamicamente significativa, vasoespasmo coronário, bem como alterações cicatriciais e aneurisma do ventrículo esquerdo, que também podem causar elevação do ST ao esforço.
Causas de teste positivo
- Aterosclerose obstrutiva das artérias coronárias (doença arterial coronariana)
- Doença coronariana multiarterial
- Espasmo coronário (angina vasoespástica)
- Disfunção microvascular
- Hipertrofia ventricular esquerda acentuada (pode gerar resultado falso-positivo)
- Alterações inespecíficas do ST podem ocorrer em várias doenças cardíacas estruturais, incluindo certas cardiomiopatias; elas não comprovam doença arterial coronariana
O que não confundir
- Depressão do ST ascendente rápida em vigência de taquicardia acentuada é uma variante da normalidade, não isquemia
- Alterações basais do ST-T em repouso (HVE com sobrecarga, uso de digoxina) — o teste é pouco informativo para avaliar o ST, sendo necessário um teste com imagem (ecocardiograma de esforço, cintilografia de perfusão)
- BRE e estimulação cardíaca artificial — o ST não pode ser interpretado, sendo indicada uma técnica de imagem
- Síndrome de WPW — a deformação basal do complexo torna a avaliação do ST não confiável
- Hiperventilação e alterações inespecíficas da repolarização podem mimetizar alterações isquêmicas; o resultado só deve ser avaliado considerando a clínica, o ECG basal e, se necessário, o teste de esforço com imagem
Significado clínico e conduta
Na suspeita de síndrome coronariana crônica, a angiotomografia coronariana ou a imagem funcional (ecocardiograma de esforço, cintilografia de perfusão miocárdica, ressonância magnética de estresse) são preferíveis devido à maior precisão diagnóstica. O teste ergométrico é utilizado em pacientes adequados, especialmente quando os métodos de imagem não estão disponíveis, bem como para avaliar a tolerância ao esforço, os sintomas, o prognóstico e a eficácia do tratamento.
As contraindicações são divididas em absolutas e relativas. Contraindicação absoluta: isquemia em curso e fase aguda instável de SCA, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias graves descontroladas, estenose aórtica grave sintomática, miocarditis ou pericarditis aguda, TEP aguda, dissecção aórtica aguda; após estabilização clínica, o teste só é possível mediante protocolo especial e na ausência das demais contraindicações. Relativas: estenose conhecida de tronco da artéria coronária esquerda, valvopatias moderadas, hipertensão arterial grave não controlada em repouso (aproximadamente PAS > 200 mmHg ou PAD > 110 mmHg), taquiarritmias com frequência ventricular não controlada, bradiarritmia acentuada, cardiomiopatia hipertrófica e outras condições com limitação ao incremento do débito cardíaco.
O médico avalia o conjunto: quadro clínico (tipicidade da dor), dinâmica do ST, resposta da PA e da FC, carga em que surgiram as alterações (carga baixa — pior prognóstico), presença de arritmias. O teste é realizado sob a supervisão de um médico treinado em manobras de ressuscitação, com disponibilidade de desfibrilador.
Erros frequentes na interpretação
- Avaliação da depressão do ST sem considerar sua forma (horizontal/descendente versus ascendente rápida)
- Medição no ponto incorreto (não a 60–80 ms após o ponto J)
- Ignorar alterações basais do ECG que limitam a interpretação do ST (BRE, WPW, estimulação ventricular, digoxina, HVE acentuada)
- Interromper o monitoramento logo após o esforço sem observação no período de recuperação, momento em que as alterações do ST podem justamente surgir
- Interpretação de depressão isolada do ST sem considerar a clínica e a resposta hemodinâmica
1. Quantos ms após o ponto J mede-se a depressão do ST no teste ergométrico?
O ponto de medição padrão é cerca de 80 ms após o ponto J (60 a 80 ms são aceitáveis dependendo da FC).
2. Qual tipo de depressão do ST ao esforço é o menos específico para isquemia?
A depressão ST de inclinação ascendente rápida é comum na taquicardia em indivíduos saudáveis e geralmente não é considerada um critério diagnóstico de isquemia.
3. O que limita a interpretação do segmento ST durante o teste ergométrico?
Na presença de BRE, a deformação basal do segmento ST-T impede a avaliação confiável de alterações isquêmicas durante o esforço.
Perguntas frequentes
Qual depressão ST é considerada um teste positivo?
Depressão horizontal ou de inclinação descendente do segmento ST ≥ 1 mm (0,1 mV), medida 80 ms após o ponto J (sendo aceitável 60–80 ms), em duas ou mais derivações contínuas, persistindo por pelo menos 3 complexos consecutivos. A sensibilidade e a especificidade do critério são limitadas, portanto o resultado deve ser avaliado em conjunto com o quadro clínico e a probabilidade de DAC.
O teste ergométrico é perigoso?
O risco de complicações graves (infarto, arritmias com risco de vida) é baixo quando as indicações e contraindicações são respeitadas, mas o teste deve ser realizado exclusivamente sob supervisão médica, com disponibilidade de suporte avançado de vida imediato.
Por que o teste pode ser não inconclusivo?
Alterações basais no ECG — bloqueio de ramo esquerdo, ritmo de marcapasso ventricular, síndrome de Wolff-Parkinson-White, hipertrofia ventricular esquerda acentuada com sobrecarga, uso de digoxina — limitam a interpretação do segmento ST, fazendo com que a depressão ST perca valor diagnóstico. No entanto, o teste ainda pode manter utilidade para a avaliação de sintomas, capacidade funcional e resposta da pressão arterial.
O que fazer em caso de elevação do segmento ST durante o teste?
A elevação do segmento ST ≥ 1 mm em derivações sem onda Q patológica prévia é um sinal de alto risco que exige a interrupção imediata do esforço e avaliação clínica. Isso não comprova automaticamente isquemia transmural: vasoespasmo, alterações cicatriciais e outras causas também são possíveis, tornando fundamental a análise do ECG basal, dos sintomas e da evolução após a interrupção do teste.
Qual é a diferença entre a cicloergometria e o teste de esteira?
A cicloergometria utiliza uma bicicleta ergométrica com carga progressiva, enquanto o teste de esteira utiliza uma esteira rolante com protocolos como o de Bruce. Ambos os métodos permitem avaliar a resposta eletrocardiográfica, os sintomas e a hemodinâmica, mas os resultados dependem do protocolo e da carga alcançada, não sendo totalmente intercambiáveis.
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Fontes
- Hampton J. The ECG in Practice, 6th ed.
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Diretrizes da ESC sobre síndromes coronarianas crônicas
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.