SCA sem supradesnivelamento do ST no ECG

Como aparece no ECG

O quadro típico é a depressão do segmento ST do tipo horizontal ou descendente no ponto J, medida em relação à linha de base. A referência preferida para a linha de base é o segmento TP; o segmento PR é utilizado se o TP não puder ser determinado com segurança (por exemplo, em taquicardia com intervalo diastólico curto). A depressão de 0,5 mm ou mais em duas derivações contiguas é mais comum nas derivações laterais (I, aVL, V5–V6) e inferiores (II, III, aVF), sendo mais rara nas septo-anteriores (V1–V4), dependendo do território da artéria afetada. Simultaneamente, pode ocorrer inversão da onda T: é diagnosticamente significativa uma nova inversão simétrica com profundidade a partir de 1 mm em duas derivações contiguas com onda R dominante — isso corrobora a isquemia. A inversão da onda T assimétrica ou rasa costuma ser inespecífica e é avaliada apenas em conjunto com a clínica e a dinâmica, e não como um critério isquêmico equivalente.

Na doença multivascular ou suspeita de estenose do tronco da artéria coronária esquerda, é possível observar depressão horizontal difusa do ST em 6–8 derivações com possível supradesnivelamento do ST em aVR (e às vezes em V1). Isso não é um equivalente formalmente reconhecido de oclusão aguda da artéria coronária (OMI) e, por si só, não significa comprometimento do TCE — esse padrão também ocorre na taquicardia, anemia, hipotensão e isquemia subendocárdica grave sem estenose crítica do tronco. Exige avaliação urgente da causa e, em caso de SCA confirmada, geralmente uma estratégia invasiva precoce, mas não o direcionamento automático pelo protocolo de IAMcSSST.

Importante: o ECG no momento da dor pode estar absolutamente normal — a isquemia nem sempre produz alterações visíveis, especialmente se a crise já tiver cessado no momento do registro. Portanto, na suspeita de SCA, é necessária uma série de ECGs (na admissão, durante dor recorrente, após 15–30 min e, em seguida, na evolução clínica) e a correlação com a troponina.

Mecanismo

A base do processo é uma placa aterosclerótica instável com ruptura ou erosão endotelial e formação de trombo. Na maioria dos casos, o trombo é não oclusivo ou limita o fluxo sanguíneo de forma parcial e intermitente, mas também é possível uma oclusão total transitória com reperfusão espontânea, embolização distal por plaquetas ou vasoespasmo — ou seja, a ausência de supradesnivelamento do ST no ECG não exclui um episódio de oclusão aguda. O subendocárdio é o mais vulnerável à isquemia devido à alta compressão mecânica intramural dos vasos e à natureza predominantemente diastólica da perfusão dessa camada. Com a redução do fluxo sanguíneo coronariano, a isquemia subendocárdica manifesta-se mais frequentemente por depressão horizontal ou descendente do ST e alteração na forma da onda T; contudo, a distribuição específica das alterações por derivações depende da localização do território afetado e do mecanismo da isquemia, não se resumindo a uma regra simples e única. Se o trombo plaquetário embolizar os ramos distais, desenvolve-se micronecrose com elevação da troponina — o que já constitui um IAM sem supradesnivelamento do ST (IAMcSSST), e não apenas angina instável, embora o quadro eletrocardiográfico possa ser idêntico.

Causas

• Ruptura ou erosão de placa aterosclerótica instável com trombose não oclusiva ou transitoriamente oclusiva
• Vasoespasmo secundário à disfunção endotelial (incluindo a angina de Prinzmetal como entidade distinta)
• Estenose progressiva da artéria coronária sem trombose aguda
• Dissecção espontânea da artéria coronária (SCAD)
• Doença aterosclerótica multivascular com isquemia subendocárdica difusa

O IAM tipo 2 merece destaque: lesão miocárdica decorrente de desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio (taquiarritmia, anemia, hipotensão, insuficiência respiratória) sem ruptura de placa. Isso não é sinônimo de NSTE-ACS aterotrombótico: o diagnóstico clínico de SCAssST geralmente pressupõe um mecanismo aterotrombótico, e na suspeita de IAM tipo 2 é necessário excluir separadamente a lesão miocárdica não isquêmica e avaliar se há sinais reais de isquemia.

O que não confundir

• IAMcSSST — supradesnivelamento persistente do ST pelos critérios em duas derivações contiguas, requer reperfusão de urgência pelo protocolo de ICP primária, e não a estratégia da SCAssST
• Padrões suspeitos de oclusão aguda (o chamado conceito OMI — occlusion MI): ondas de de Winter, IAM posterior isolado, padrão de Aslanger. O OMI não é uma categoria diagnóstica formal isolada da ESC, mas indica uma provável oclusão coronariana aguda com base no conjunto da clínica e do ECG; a ausência dos padrões listados não exclui a oclusão, e a decisão sobre a coronariografia de urgência é tomada com base na clínica, na dinâmica do ECG, na hemodinâmica e na avaliação especializada
• IAM posterior isolado — depressão horizontal do ST em V1–V3 com onda R alta e onda T positiva; na suspeita, registram-se V7–V9, e o supradesnivelamento do ST ≥0,5 mm em duas derivações posteriores contiguas (em alguns algoritmos para homens com menos de 40 anos — limiar ≥1 mm) com quadro clínico compatível é considerado equivalente ao STEMI com indicação de conduta de reperfusão imediata; a própria depressão em V1–V3 sem confirmação em V7–V9 não significa automaticamente IAM posterior e pode ter outras causas
• Depressão horizontal difusa do ST com supradesnivelamento do ST em aVR na suspeita de lesão de tronco da coronária esquerda ou doença multivascular — marcador de alto risco, mas não um equivalente comprovado de oclusão; a decisão sobre a coronariografia de urgência é tomada de forma individualizada, considerando a clínica e a hemodinâmica
• Síndrome de Wellens — inversão simétrica profunda da onda T ou onda T bifásica em V2–V3, geralmente registrada no período assintomático após um episódio de dor, indicando alto risco de estenose crítica da ADA; é um marcador que exige avaliação invasiva precoce e abstenção de testes provocativos de esforço, mas não é um equivalente reconhecido de oclusão aguda nem indicação isolada de reperfusão imediata pelo algoritmo de IAMcSSST
• Depressão do ST na hipertrofia do VE com sobrecarga sistólica — assimétrica, associada a critérios de voltagem para HVE, sem dinâmica e sem quadro clínico
• Depressão do ST associada ao uso de digoxina — em forma de cuba («sagging»), difusa, sem relação com dor
• Alterações inespecíficas do segmento ST-T na taquicardia, hiperventilação, distúrbios eletrolíticos — sem correlação clínica evidente e sem evolução dinâmica

Significado clínico e conduta

A SCASEST engloba a angina instável e o IAMSEST — a diferenciação é feita por biomarcadores, não pelo ECG. O diagnóstico de IAMSEST é estabelecido na vigência de elevação e/ou queda aguda da troponina cardíaca com pelo menos um valor acima do percentil 99, em associação com sinais clínicos ou eletrocardiográficos de isquemia. Na angina instável, essa dinâmica de troponina está ausente, apesar da clínica de isquemia; a troponina cronicamente elevada sem dinâmica aguda não confirma IAM. O perigo da SCASEST reside no fato de que a instabilidade da placa pode levar à oclusão total e transformação em IAMCST, bem como a arritmias potencialmente fatais decorrentes da isquemia.

Na fase do ECG, o médico deve: excluir critérios de IAMCST; identificar separadamente padrões suspeitos de oclusão aguda (ondas de de Winter, supra de ST em V7–V9 no IAM posterior, padrão de Aslanger) e, na presença deles, encaminhar o paciente para avaliação especializada e, se indicado, revascularização urgente; avaliar a depressão difusa de ST com supra em aVR como um marcador de alto risco que exige o esclarecimento urgente da causa e, via de regra, estratégia invasiva precoce, mas não automaticamente o protocolo de IAMCST; identificar a síndrome de Wellens como indicação para avaliação invasiva precoce sem testes provocativos de esforço; registrar a depressão de ST/inversão de T com indicação das derivações e da profundidade; realizar ECGs seriados em caso de dor contínua ou instabilidade; correlacionar com a troponina seriada e o quadro clínico (escores de risco GRACE, HEART). A estratégia subsequente segundo a ESC é invasiva precoce (geralmente dentro de 24 horas) em alto risco, urgente (menos de 2 horas) na presença de sinais de isquemia contínua, instabilidade hemodinâmica ou arritmias fatais.

Erros frequentes na interpretação

• Considerar a depressão de ST em V1–V3 como "alterações inespecíficas", sem pensar em IAM posterior (é necessário registrar V7–V9 e buscar o supra de ST nessas derivações)
• Tratar automaticamente a depressão difusa de ST com supra em aVR como oclusão comprovada do tronco da coronária esquerda, em vez de avaliá-la como um marcador de alto risco com decisão individualizada sobre a conduta
• Classificar a síndrome de Wellens como alterações inespecíficas comuns da onda T e deixar de encaminhar o paciente para avaliação invasiva precoce
• Sossegar com um ECG único normal, sem repetir o traçado na vigência de dor contínua
• Confundir a depressão de ST em forma de cuba associada à digoxina com isquemia, ou desconsiderar a hipertrofia ventricular esquerda basal e o bloqueio de ramo esquerdo (sem avaliação pelos critérios de Sgarbossa) como causa de depressão de ST não relacionada à SCA

Perguntas frequentes

Termos relacionados

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Fontes

• Diretrizes da ESC para o manejo das síndromes coronarianas agudas sem supradesentendimento do segmento ST, 2023
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
• Surawicz, Knilans — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Diretrizes clínicas do Ministério da Saúde da Rússia para a síndrome coronariana aguda sem supradesentendimento do segmento ST

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.