Critérios eletrocardiográficos
- Taquicardia regular com FC geralmente entre 150 e 250 bpm
- Complexo QRS largo, ≥ 120 ms, cuja forma não corresponde aos padrões típicos de BRE/BRD
- O QRS apresenta morfologia maximamente pré-excitada, frequentemente bizarra; não é possível distinguir com segurança a AVRT antidrômica da TV com base apenas na morfologia
- A ausência de intervalo isoeletrico antes do QRS largo impede distinguir a AVRT antidrômica da TV
- A onda P retrógrada pode estar oculta no QRS ou visível após ele (no segmento ST ou na onda T); a duração do intervalo RP é variável e, por si só, não confirma o mecanismo antidrômico
- Início e término súbitos da crise (paroxisticidade)
- Em casos de WPW previamente documentada, o ritmo sinusal fora da crise apresenta intervalo PQ curto e onda delta
- A típica AVRT antidrômica caracteriza-se geralmente por uma relação 1:1 entre átrios e ventrículos, mas este achado é inespecífico e não exclui TV ou flutter com condução 1:1
Como aparece no ECG
Durante a crise, observa-se uma taquicardia regular com frequência tipicamente entre 150 e 250 bpm e complexo QRS largo (≥ 120 ms). A forma do QRS pode divergir acentuadamente dos bloqueios de ramo comuns, exibindo uma morfologia bizarra, uma vez que o complexo ventricular é amplamente formado pela condução através da via acessória. Contudo, não há uma regra estrita: o QRS é maximamente pré-excitado e pode mimetizar tanto um bloqueio de ramo quanto uma TV; a morfologia típica de bloqueio de ramo, por si só, não exclui a AVRT antidrômica.
A onda P costuma ser de difícil identificação: a onda P retrógrada pode estar oculta no próprio QRS ou surgir logo após, no segmento ST ou na onda T do mesmo complexo. A duração do intervalo RP é variável, pois depende do tempo de condução ao longo de todo o circuito de reentrada e não apenas da velocidade do nódulo AV; portanto, um intervalo RP curto por si só não comprova o mecanismo antidrômico.
O início e o término do paroxismo são nítidos e súbitos. Fora da crise, caso o ritmo sinusal tenha sido registrado anteriormente, é possível visualizar os sinais clássicos de WPW: intervalo PQ curto (< 120 ms) e onda delta no início do QRS.
| Característica | AVRT antidrômica |
|---|---|
| FC | 150–250/min |
| QRS | largo, ≥ 120 ms |
| Morfologia do QRS | maximamente pré-excitada, frequentemente atípica |
| Onda P | oculta no QRS ou visível após ele, RP variável |
| Ritmo | estritamente regular |
Mecanismo
O mecanismo baseia-se em uma macrorreentrada envolvendo uma via acessória atrioventricular (historicamente o feixe de Kent para a via típica). Na variante antidrômica, o circuito percorre o sentido inverso em comparação com a taquicardia ortodrômica: o impulso desce dos átrios para os ventrículos através da via acessória (contornando o nódulo AV), a ativação inicia-se por ela e propaga-se subsequentemente pelo miocárdio ventricular, sem seguir a sequência normal pelo sistema de His-Purkinje. O ramo retrógrado do circuito é habitualmente o sistema de His-Purkinje e o nódulo AV, embora seja possível a condução retrógrada por outra via acessória caso o paciente possua múltiplas vias. Como a porção inicial e significativa da despolarização ventricular não utiliza o sistema de condução normal, o QRS é largo e aberrante, frequentemente com pré-excitação máxima. Também é possível o envolvimento parcial do sistema de His-Purkinje na ramificação anterógrada, o que altera a morfologia específica. Esta variante é consideravelmente mais rara do que a ortodrômica (que representa a maioria das AVRTs na WPW).
Causas
- Síndrome de WPW com via acessória capaz de condução anterógrada (dos átrios para os ventrículos)
- Mais frequentemente detectada em vias acessórias direitas, septais ou múltiplas, embora não haja um padrão de localização confiável para o diagnóstico eletrocardiográfico
- Fatores desencadeantes da crise: extrassístoles (atriais ou ventriculares), esforço físico ou emocional, por vezes sem gatilho aparente
O que não confundir
- Taquicardia ventricular: também apresenta QRS largo e ritmo regular; militam a favor da AVRT antidrômica uma história conhecida de WPW e uma morfologia de QRS maximamente pré-excitada, mas nem a ausência de intervalo isoelétrico nem a relação 1:1 permitem distingui-la com segurança da TV. A diferenciação definitiva por meio de um único ECG é frequentemente impossível, devendo-se tratar o caso como TV na dúvida.
- AVRT ortodrômica com condução aberrante (bloqueio funcional de ramo): na taquicardia ortodrômica, o QRS geralmente é estreito, a menos que haja bloqueio de ramo concomitante; o QRS largo nesse contexto assume a forma de um BRD ou BRE típico, e não de uma morfologia bizarra e maximamente pré-excitada.
- Fibrilação atrial na WPW: ritmo irregular, complexos QRS com larguras e formas variadas, frequência que pode exceder 250 bpm — ao contrário da AVRT antidrômica, que é estritamente regular.
- Flutter atrial com condução por via acessória: durante a condução anterógrada por uma via acessória, o flutter pode conduzir de forma estável na proporção 1:1 e apresentar-se estritamente regular, simulando uma AVRT antidrômica; em alguns casos, nota-se uma leve variabilidade nos intervalos RR ou as ondas de flutter são diretamente visíveis no ECG. Manobras vagais e adenosina não são recomendadas como abordagem diagnóstica na suspeita de pré-excitação: o bloqueio do nódulo AV não reduz a velocidade de condução pela via acessória, e a adenosina acarreta o risco de induzir FA pré-excitada com resposta ventricular extremamente rápida, podendo culminar em FV.
Significado clínico e conduta
Clinicamente, a AVRT antidrômica manifesta-se como uma taquicardia de QRS largo e pode vir acompanhada de instabilidade hemodinâmica. Visto que nem sempre é possível diferenciá-la com segurança da taquicardia ventricular apenas pelo ECG, em casos de taquicardia regular de QRS largo com instabilidade e pulso presente, indica-se cardioversão elétrica sincronizada imediata; em casos de TV polimórfica, fibrilação ventricular ou ausência de pulso, a sincronização não deve ser utilizada, procedendo-se conforme o algoritmo de ressuscitação com desfibrilação não sincronizada.
Em pacientes estáveis com via acessória de condução anterógrada conhecida ou altamente provável, a adenosina não é considerada uma primeira etapa segura: a origem supraventricular do sinal, por si só, não exclui o risco de induzir FA pré-excitada com resposta ventricular perilosamente rápida. Os fármacos de escolha para a suspeita de AVRT antidrômica em pacientes estáveis são a procainamida ou o ibutilídeo, ou ainda a cardioversão elétrica de acordo com o protocolo. A adenosina pode ser considerada isoladamente e com cautela apenas em taquicardias regulares monomórficas de QRS largo indeterminadas, nas quais a pré-excitação não esteja comprovada, sob monitorização contínua e com prontidão para cardioversão imediata.
O verapamil não deve ser administrado em nenhuma taquicardia de QRS largo de etiologia incerta. A digoxina e os bloqueadores do nódulo AV por via intravenosa são contraindicados sobretudo na presença de FA ou flutter atrial com pré-excitação, pois podem potencializar a condução pela via acessória e desencadear fibrilação ventricular; na AVRT antidrômica regular, a conduta é ditada pelo mecanismo e pelo protocolo institucional, preferencialmente após avaliação especializada.
O tratamento definitivo é a ablação por cateter da via acessória, que elimina o substrato da arritmia. Pacientes com WPW confirmada e episódios de taquicardia devem ser encaminhados para estudo eletrofisiológico e ablação.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretar automaticamente qualquer QRS largo com ritmo regular como TV, sem considerar o antecedente de WPW, ou, inversamente, excluir a TV de forma precipitada apenas pela presença de WPW
- Prescrever verapamil ou digoxina em taquicardias de QRS largo sem confirmação diagnóstica
- Considerar a proporção 1:1 entre átrios e ventrículos como prova inequívoca de AVRT antidrômica, embora esse achado também ocorra na TV e no flutter atrial com condução 1:1
- Tentar evidenciar ondas de flutter através de manobras vagais ou adenosina na suspeita de pré-excitação, em vez de ponderar o risco de aceleração da resposta ventricular
- Deixar passar despercebida uma onda P oculta no complexo QRS ou no segmento ST-T, interpretando erroneamente o ritmo como dissociação atrioventricular
1. O que ocorre com a ativação anterógrada dos ventrículos na AVRT antidrômica?
A ativação anterógrada inicia-se pela via acessória, contornando o sistema de condução normal, o que resulta na formação de um QRS largo e maximamente pré-excitado.
2. Qual medicamento não deve ser administrado em caso de taquicardia com QRS largo de causa indeterminada em um paciente com suspeita de WPW?
Na FA pré-excitada ou taquicardia com QRS largo de causa indeterminada, o verapamil e a digoxina podem potencializar a condução pela via acessória e desencadear fibrilação ventricular.
3. Como a direção do circuito de reentrada na AVRT antidrômica difere da ortodrômica?
Na AVRT antidrômica, a condução aneterógrada para os ventrículos ocorre através da via acessória, e a via retrógrada geralmente passa pelo sistema His-Purkinje e pelo nó AV (às vezes por outra via acessória); na ortodrômica, é o inverso.
Perguntas frequentes
Como diferenciar a AVRT antidrômica da taquicardia ventricular?
É difícil diferenciar com segurança apenas com um ECG: ambas as variantes apresentam taquicardia regular com QRS largo, e nem a ausência de intervalo isoeléétrico nem a relação AV 1:1 são sinais diagnósticos definitivos. A presença de WPW documentada pode sugerir AVRT antidrômica, mas em caso de qualquer dúvida, a taquicardia deve ser tratada como ventricular, evitando, inclusive, o uso de verapamil e digoxina.
Por que o QRS é largo na taquicardia antidrômica?
A ativação anterógrada inicia-se através da via acessória e não utiliza a sequência normal de ativação pelo nó AV e sistema His-Purkinje, resultando em um QRS largo e com máxima pré-excitação. A morfologia específica depende da localização da via e pode assemelhar-se a bloqueio de ramo ou TV.
A taquicardia antidrômica é perigosa?
Sim, ela pode vir acompanhada de instabilidade hemodinâmica e é facilmente confundida com taquicardia ventricular. Além disso, em pacientes com WPW e fibrilação atrial pré-excitada concomitante, o risco de transformação em fibrilação ventricular é maior se houver tratamento medicamentoso inadequado — principalmente com o uso de digoxina ou bloqueadores do nó AV.
Como a AVRT antidrômica difere da ortodrômica?
Na AVRT ortodrômica, o impulso desce pelo nó AV (QRS estreito, a menos que haja aberração) e retorna pela via acessória. Na antidrômica, a direção é oposta: o impulso desce pela via acessória, a ativação ventricular não se inicia pelo sistema His-Purkinje, portanto o QRS é largo e apresenta máxima pré-excitação.
É possível usar adenosina na taquicardia antidrômica?
Na presença de uma via acessória com condução anterógrada conhecida ou altamente provável, a adenosina não é considerada uma primeira escolha segura: ela pode induzir FA pré-excitada com uma resposta ventricular rápida e perigosa. Os medicamentos de escolha para a suspeita de AVRT antidrômica estável são a procaínamida, a ibutilida ou a cardioversão; a adenosina é reservada para casos específicos de taquicardia regular monomórfica indeterminada, sob monitorização e com prontidão para cardioversão.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Diretrizes da ESC para o manejo de pacientes com taquicardias supraventriculares
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.