Critérios eletrocardiográficos
- Intervalo PQ menor que 120 ms em adultos (durante ritmo sinusal)
- Onda delta — deflexão inicial do QRS de subida lenta; a duração é variável e não é utilizada como limiar obrigatório independente; na pré-excitação evidente, costuma durar aproximadamente 20 a 40 ms
- QRS geralmente ≥ 120 ms na pré-excitação evidente, com onda delta inicial (complexo de fusão); na pré-excitação mínima ou intermitente, o QRS pode apresentar largura normal
- Alterações secundárias do segmento ST e da onda T, discordantes em relação à direção da onda delta e do QRS
- Os achados podem ser inconstantes (intermitentes) — visíveis em um registro e ausentes em outro
- A pré-excitação pode ser constante ou intermitente; na ausência de condução anterógrada, a onda delta não é registrada. Uma via acessória oculta conduz apenas de forma retrógrada e não causa pré-excitação manifesta, mas pode atuar como substrato para taquicardia por reentrada atrioventricular. O diagnóstico e as propriedades da via são avaliados por eletrocardiogramas seriados, monitorização e, se necessário, estudo eletrofisiológico (EEF)
Como aparece no ECG
A tríade clássica consiste em: PQ curto (menos de 120 ms), onda delta e QRS alargado. A onda delta é uma transição gradual e empastada da onda P para a porção principal do QRS, refletindo a propagação lenta do estímulo pelo miocárdio a partir do ponto de inserção da via acessória, em contraste com a condução rápida pelo sistema de His-Purkinje. O complexo QRS representa a fusão de duas frentes de ativação — a precoce através da via acessória e a convencional através do nódulo AV —, de modo que sua morfologia e largura dependem da proporção da contribuição de cada via. Na pré-excitação evidente, o QRS geralmente alarga-se para ≥ 120 ms; na pré-excitação mínima ou intermitente, a largura do QRS pode permanecer normal, não sendo um critério absoluto obrigatório por si só.
O segmento ST e a onda T frequentemente apresentam alterações discordantes em relação à onda delta e à deflexão principal do QRS; em geral, tratam-se de alterações secundárias. Contudo, a presença de pré-excitação não exclui isquemia, devendo a clínica e a evolução temporal ser avaliadas separadamente. O grau de pré-excitação (e a intensidade de todos os achados) pode variar de um ciclo para o outro, dependendo do tônus autonômico, da condução pelo nódulo AV e da localização da via acessória.
| Elemento | Alteração |
|---|---|
| PQ | < 120 ms |
| QRS | geralmente ≥ 120 ms na pré-excitação evidente, presença de onda delta |
| ST-T | discordantes em relação ao QRS, mais frequentemente secundárias |
Na pré-excitação intermitente, um registro pode mostrar complexos estreitos habituais, enquanto outro exibe sinais evidentes de pré-excitação. Tal padrão intermitente costuma ser um marcador de menor risco de condução anterógrada rápida pela via acessória durante a fibrilação atrial, embora não exclua totalmente o risco.
Mecanismo
Em condições normais, a única via que conecta os átrios aos ventrículos é o nódulo AV, que retarda o impulso e protege os ventrículos contra estimulações excessivamente frequentes. Na síndrome de pré-excitação, existe um feixe adicional de fibras musculares (via acessória) que conecta diretamente o átrio ao ventrículo, contornando o nódulo AV. A condução por essa via é mais rápida, mas não se inicia a partir do sistema de condução especializado e sim do miocárdio comum, de modo que a ativação ventricular precoce se propaga de forma lenta — o que origina a onda delta. O restante dos ventrículos é ativado pela via convencional através do sistema de His-Purkinje, resultando em um QRS final que é o produto da fusão de duas frentes de onda. A presença de via acessória cria o substrato anatômico para circuitos de reentrada (re-entry) e taquicardias paroxísticas.
Causas
- Presença congênita de via atrioventricular acessória (feixe de Kent e suas variantes)
- Associação com cardiopatias congênitas — destacando-se fortemente a associação com a anomalia de Ebstein, frequentemente acompanhada de múltiplas vias acessórias
- A pré-excitação pode ocorrer na síndrome PRKAG2 e em outras doenças de depósito de glicogênio raras; a cardiomiopatia hipertrófica comum, por si só, não é considerada uma causa típica de múltiplas vias acessórias
- Formas familiares (variantes genéticas descritas)
- Achado isolado em indivíduos hígidos sem cardiopatia estrutural
O que não confundir
- Bloqueio de ramo — o QRS é largo, mas o PQ não está encurtado, não há onda delta e observa-se morfologia típica de bloqueio em V1 e V5–V6
- O termo histórico síndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL) não é mais considerado uma entidade clínica independente comprovada: intervalo PQ curto com QRS estreito e sem onda delta não comprova a existência de via acessória e pode constituir uma variante da normalidade
- Infarto do miocárdio inferior ou dorsal — a onda delta nas derivações II, III e aVF pode ser confundida ocasionalmente com onda Q patológica; diferencia-se pela presença de intervalo PQ curto e alterações de ST-T discordantes e não isquêmicas
- Cardiomiopatia hipertrófica com ondas Q pseudoinfartadas — ausência de encurtamento do PQ
- Fibras de Mahaim — variante atípica com localização e propriedades eletrofisiológicas distintas da via acessória, podendo apresentar intervalo PQ normal
Significado clínico e conduta
O achado eletrocardiográfico isolado (pré-excitação assintomática) requer estratificação de risco: investigar a história de episódios prévios de taquicardia ou síncope. A síndrome de WPW caracteriza-se por pré-excitação manifesta associada a taquiarritmia sintomática relacionada à via acessória (sobretudo taquicardia recíproca atrioventricular ou FA pré-excitada); na ausência de sintomas, é mais adequado denominar o quadro de padrão eletrocardiográfico de pré-excitação ventricular assintomática em vez de síndrome de WPW. Diante de arritmia sintomática, está indicada a avaliação por um eletrofisiologista para realização de estudo eletrofisiológico e definição da ablação por cateter da via acessória. O maior perigo é o desenvolvimento de fibrilação atrial com condução anterógrada rápida pela via acessória: um período refratário efetivo curto da via pode resultar em frequência cardíaca ventricular extremamente elevada e degeneração em fibrilação ventricular. Outro mecanismo de taquicardia de QRS largo é a taquicardia recíproca atrioventricular antidrômica, na qual o impulso é conduzido no sentido anterógrado pela via acessória e no retrógrado pelo nódulo AV.
Na fibrilação atrial associada à pré-excitação, são contraindicados: adenosina, digoxina, verapamil, diltiazem, betabloqueadores e amiodarona intravenosa — tais fármacos bloqueiam a condução pelo nódulo AV e facilitam a condução através da via acessória. O médico deve reconhecer prontamente essa forma de fibrilação atrial (QRS largo e irregular, com morfologia variável e frequência cardíaca muito elevada). Em vigência de instabilidade hemodinâmica, indica-se cardioversão sincronizada imediata; em pacientes estáveis, emprega-se fármaco com ação sobre a via acessória (por exemplo, procainamida conforme protocolo institucional) ou cardioversão.
Erros frequentes na interpretação
- Deixar passar a onda delta devido à sua pequena amplitude ou à presença de pré-excitação intermitente
- Interpretar a onda delta nas derivações inferiores ou laterais como onda Q patológica (padrão pseudoinfartado)
- Diagnosticar bloqueio de ramo diante de um QRS largo sem avaliar o intervalo PQ
- Prescrever fármacos bloqueadores do nódulo AV em quadros de fibrilação atrial com pré-excitação por falhar em reconhecer o ritmo irregular de QRS largo como tal arritmia
- Confundir o quadro com a histórica síndrome de LGL, na qual a pré-excitação ventricular verdadeira não está comprovada
1. Qual intervalo está encurtado na síndrome de pré-excitação ventricular?
A via acessória contorna o atraso no nódulo AV, fazendo com que os ventrículos sejam ativados prematuramente — o intervalo PQ encontra-se encurtado.
2. O que forma a onda delta no eletrocardiograma?
A via acessória insere-se no miocárdio ventricular comum, onde a condução é mais lenta do que no sistema de condução especializado, resultando na inscrição de uma deflexão inicial do QRS de subida gradual.
3. Quais fármacos são contraindicados na fibrilação atrial associada à pré-excitação ventricular?
O bloqueio do nódulo AV pode aumentar a proporção de condução pela via acessória e acelerar drasticamente a resposta ventricular, elevando o risco de fibrilação ventricular.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre a síndrome da pré-excitação e a síndrome de WPW?
A síndrome de pré-excitação é um achado eletrocardiográfico (PQ curto, onda delta, QRS alargado) independentemente dos sintomas. Chama-se síndrome de WPW a pré-excitação manifesto associada a taquiarritmia sintomática relacionada a uma via acessória; na ausência de sintomas, utiliza-se o termo "padrão eletrocardiográfico de pré-excitação ventricular assintomática".
A pré-excitação sem sintomas é perigosa?
O risco é menor do que na variante sintomática, mas não é zero. A decisão sobre a investigação adicional (incluindo a avaliação das propriedades da via acessória) é tomada pelo arritmologista, considerando a idade, a profissão e os fatores comorbilidades.
Como diferenciar a onda delta de uma onda Q patológica?
Na pré-excitação, o intervalo PQ é encurtado, e a deflexão inicial do QRS é de inclinação suave, transicionando para o complexo principal sem um limite nítido. No infarto, o PQ é normal, e o Q/QS patológico é avaliado pela duração, profundidade, relação com o R nas derivações adjacentes e dinâmica do segmento ST-T. Em caso de dúvida, a comparação com eletrocardiogramas anteriores, métodos de imagem e o contexto clínico são úteis.
Por que medicamentos que bloqueiam o nódulo AV não devem ser administrados na FA com pré-excitação?
Esses medicamentos retardam a condução através do nódulo AV, mas não através da via acessória. Isso pode aumentar a proporção de condução pela via acessória e acelerar drasticamente a resposta ventricular, aumentando o risco de progressão para fibrilação ventricular.
A pré-excitação pode desaparecer em diferentes ECGs do mesmo paciente?
Sim, isso é chamado de pré-excitação intermitente e reflete a contribuição variável da via acessória dependendo do tônus autonômico e da condução no nódulo AV. Geralmente, este é um marcador de menor risco de condução anterógrada rápida na FA, mas não a exclui completamente.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.