Critérios eletrocardiográficos
- Intervalo PQ (PR) inferior a 120 ms (menos de 3 mm a 25 mm/s) em adultos, medido desde o início da onda P até o início do complexo QRS
- Complexo QRS de duração normal, inferior a 120 ms em adultos
- Sem sinais de pré-excitação manifesta: ausência de onda delta inicial, sem alargamento e sem alteração da morfologia do QRS nas derivações dos membros e precordiais
- Em ritmo sinusal ou atrial inferior, a onda P geralmente precede cada QRS; o intervalo PR é medido em complexos individuais e sua variabilidade é avaliada (a variabilidade fisiológica é possível, por exemplo, na arritmia sinusal). O ritmo juncional AV com condução retrógrada para os atrios é uma causa distinta da relação incomum entre P e QRS, e não um critério típico do padrão CLC/LGL; a morfologia e o eixo de P são utilizados para o diagnóstico diferencial da origem do ritmo, e não como critério diagnóstico isolado
- O segmento ST e a onda T são avaliados separadamente: alterações secundárias de ST-T não são obrigatórias nem na pré-excitação nem na sua ausência, e não fazem parte dos critérios diagnósticos
- Histórico de episódios documentados de taquicardia paroxística supraventricular é possível (não obrigatório para a constatação do achado); na sua presença, o termo histórico LGL é aplicável com a ressalva de sua relevância moderna limitada
- Em caso de dúvida, repetir o registro e analisar múltiplas derivações para excluir pré-excitação intermitente ou mínima
Como aparece no ECG
A base do achado é o intervalo PQ curto: inferior a 120 ms (menos de 3 mm a uma velocidade de 25 mm/s). É medido desde o início da onda P até o início do complexo QRS na derivação onde ambos os pontos são visualizados com maior clareza; isso não é obrigatoriamente DII ou V1 — a derivação é escolhida com base na qualidade do registro e, em caso de dúvida, várias derivações e um novo ECG são comparados.
O ponto-chave é a ausência de sinais de pré-excitação manifesta no presente registro: QRS estreito (inferior a 120 ms), sem onda delta inicial (rampa inicial lenta e deprimida), sem alargamento do QRS e sem alteração previsível de sua morfologia nas derivações dos membros e precordiais. A pré-excitação manifesta geralmente se manifesta por onda delta, alteração da porção inicial do QRS e, frequentemente, QRS ≥ 120 ms; o PR, nesse caso, costuma estar encurtado, mas pode ser normal em casos de pré-excitação mínima. Portanto, a ausência desses achados em um único ECG indica apenas a ausência de pré-excitação evidente no momento do registro e não exclui uma pré-excitação intermitente ou minimamente expressa.
A onda P deve ser avaliada separadamente para determinar a origem do ritmo. A onda P sinusal é tipicamente positiva em DI, DII e aVF, negativa em aVR; frequentemente difásica em V1. Tal morfologia fala contra um ritmo juncional ou atrial inferior, nos quais o PQ curto é explicado pela proximidade da origem do impulso aos ventrículos, e não por condução AV acelerada. O desvio do eixo e a morfologia incomum de P sugerem um ritmo atrial inferior ou outro ritmo ectópico.
| Parâmetro | Eutrofia | PQ curto (padrão CLC/LGL) |
|---|---|---|
| PQ | 120–200 ms | < 120 ms |
| QRS | < 120 ms | < 120 ms, sem onda delta |
| Onda P | presente, morfologia constante | requer avaliação da origem do ritmo |
O segmento ST e a onda T na maioria dos casos não estão alterados, mas seu aspecto normal não constitui critério diagnóstico e não exclui pré-excitação oculta. Fora da crise de taquicardia (se documentada), o ECG pode parecer essencialmente normal, exceto pelo PQ encurtado.
Mecanismo
Historicamente, o encurtamento do PQ nesse padrão era atribuído à condução acelerada através do nodo AV e/ou à existência de fibras nodoventriculares ou atrionodulares (em particular, as supostas fibras de James), que contornam parcialmente a zona de atraso fisiológico no nodo AV. Essa hipótese não é um mecanismo comprovado e universalmente aceito: o substrato anatômico específico não é confirmado na maioria dos pacientes com PQ curto, e as vias nodoventriculares pertencem a variantes de pré-excitação distintas e eletrofisiologicamente diferentes.
Na maioria dos pacientes, é mais correto falar simplesmente de um intervalo PQ curto sem sinais de pré-excitação manifesta, sem vincular a uma via anatômica específica. A presença de um PQ curto por si só não permite prever o mecanismo da taquicardia, caso ocorra: pode ser taquicardia por reentrada nodal AV, taquicardia por reentrada atrioventricular utilizando via acessória oculta ou outra forma de taquicardia supraventricular. O mecanismo é determinado pelo ECG durante o episódio e, se necessário, por estudo eletrofisiológico, e não inferido apenas pela duração do PQ em repouso.
Causas
- Variante da normalidade: encurtamento isolado do PQ em indivíduos saudáveis, sem cardiopatia estrutural e sem manifestações clínicas
- Características anatômicas da condução AV historicamente postuladas, mas não comprovadas na maioria dos pacientes (condução nodal acelerada, fibras nodoventriculares/atrionodulares)
- Tônus simpático aumentado, taquicardia, faixa etária pediátrica e adultos jovens — condições em que o PQ é fisiologicamente mais curto
- Associação com paroxismos de taquicardia supraventricular em uma parcela dos pacientes (o mecanismo é estabelecido separadamente, não inferido automaticamente)
O que não confundir
- Síndrome de WPW (pré-excitação manifesta) — tipicamente apresenta onda delta, alterações na porção inicial do QRS e PR frequentemente encurtado; na pré-excitação mínima, esses achados podem ser menos expressivos e o PR e o QRS podem situar-se dentro dos limites da normalidade. Um QRS estreito sem onda delta neste registro fala contra pré-excitação evidente, mas não exclui sua variante intermitente ou mínima.
- PQ curto isolado em indivíduo assintomático — achado sem taquiarritmias documentadas; o termo histórico LGL era aplicado quando associado a TPSV confirmada, mas nas classificações modernas não constitui um diagnóstico independente, quer haja ou não taquicardia.
- Ritmo juncional acelerado — onda P ausente, invertida ou não relacionada por um intervalo fixo ao QRS, ao passo que no padrão em questão, em ritmo sinusal ou atrial inferior, a onda P precede cada QRS.
- Ritmo ectópico atrial inferior — PQ curto devido à proximidade do foco ectópico ao nodo AV; a onda P difere em formato e eixo da sinusal.
- Bloqueio AV com ritmo de escape juncional e captura retrógrada atrial — a onda P retrógrada pode localizar-se antes, dentro ou após o QRS; exige análise da relação entre P e QRS, e não a medição isolada do intervalo PQ.
Significado clínico e conduta
O PQ curto isolado sem sinais de pré-excitação manifesta não é um marcador estabelecido de risco aumentado de morte súbita cardíaca e não requer estratificação de risco por analogia com o WPW. Isso não significa que o risco esteja totalmente excluído em qualquer contexto — ele é determinado pelo quadro clínico: sintomas, história familiar de morte súbita, presença de cardiopatia estrutural e arritmias documentadas, e não pelo fato isolado do encurtamento do PQ.
O médico deve: confirmar se o QRS é realmente estreito e não contém onda delta (em caso de dúvida, comparar com ECGs antigos, repetir o registro, verificar velocidade e calibração); detalhar a história de palpitações paroxísticas; estabelecer a origem do ritmo com base na morfologia da onda P. Na taquicardia supraventricular sintomática, recorrente ou clinicamente significativa, está indicada a consulta com um arritmologista e, dependendo do mecanismo presumido, da frequência e do impacto na qualidade de vida, a discussão sobre estudo eletrofisiológico e ablação por cateter — a decisão não é tomada automaticamente com base na constatação de um PQ curto. Achados assintomáticos sem taquiarritmias documentadas não requerem tratamento específico, limitando-se ao acompanhamento.
Erros frequentes na interpretação
- Uso do diagnóstico de «síndrome CLC» como uma entidade nosológica estabelecida que comprova um substrato eletrofisiológico específico.
- Identificação do achado com WPW apenas pelo PQ curto, sem uma avaliação rigorosa do QRS quanto à presença de onda delta em múltiplas derivações.
- Atribuição ao PQ curto de um mecanismo obrigatório de taquicardia por reentrada nodal AV, sem documentação da própria arritmia.
- Falha em identificar o ritmo atrial inferior como causa do PQ curto devido à desatenção à morfologia e ao eixo da onda P.
- Ignorar a possibilidade de pré-excitação intermitente ou mínima diante de um único registro normal.
1. Qual característica diferencia a pré-excitação manifesta (WPW) do PQ curto sem pré-excitação?
A pré-excitação manifesta produz uma onda delta e alargamento do QRS devido ao envolvimento direto dos ventrículos por uma via acessória; na sua ausência, o QRS permanece estreito, independentemente da duração do intervalo PQ.
2. Qual é o valor limiar do intervalo PQ para considerar o seu encurtamento em um adulto?
O intervalo PQ normal em adultos é de 120–200 ms, sendo considerado encurtado quando o valor for inferior a 120 ms (menos de 3 mm a 25 mm/s).
3. O que determina o risco clínico em um paciente com PQ curto isolado sem sinais de pré-excitação manifesta?
O encurtamento isolado do PQ sem sinais de pré-excitação não é um marcador de risco independente comprovado; o que importa é todo o contexto clínico, incluindo taquiarritmias documentadas.
Perguntas frequentes
Em que o PQ curto com QRS estreito (LGL) difere da WPW?
No padrão típico de pré-excitação manifesta (WPW), observam-se onda delta, alterações na porção inicial do QRS e, frequentemente, um intervalo PR encurtado; na pré-excitação mínima, esses sinais podem ser pouco expressivos. No caso de PQ curto sem onda delta neste ECG, não há sinais de pré-excitação manifesta, mas isso não exclui sua variante intermitente, e o termo histórico LGL não confirma a existência de um mecanismo ou via de condução isolada.
A «síndrome de LGL» é perigosa?
Um intervalo PQ curto isolado sem sinais de pré-excitação manifesta geralmente não está associado a indicações para a prevenção de morte súbita, ao contrário da WPW. O risco clínico é avaliado de forma abrangente: levando em conta os sintomas, a cardiopatia estrutural e as arritmias documentadas, e não apenas a duração do PQ.
É necessário tratar um intervalo PQ curto descoberto incidentalmente sem queixas?
Não, um achado assintomático sem taquiarritmias documentadas não é tratado; apenas acompanhamento e orientação do paciente são suficientes.
Qual é o mecanismo subjacente ao encurtamento do PQ neste padrão?
Historicamente, postulava-se condução AV nodal acelerada e/ou a presença de fibras nodoventriculares ou atrionodais, mas o substrato específico não foi comprovado na maioria dos pacientes. É mais correto falar em PQ curto sem sinais de pré-excitação manifesta, sem vinculação a uma via anatômica específica.
O que fazer se um paciente com intervalo PQ curto apresentar episódios de palpitações?
É necessário documentar a taquicardia em um ECG durante o episódio, determinar o seu mecanismo (TRNVA, TRVFA por via oculta ou outra forma de TSV) e, em caso de arritmia sintomática ou recorrente, encaminhar para avaliação com um eletrofisiologista para decidir sobre a realização de estudo eletrofisiológico e ablação por cateter.
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Fontes
- Orlov, V. N. «Manual de Eletrocardiografia»
- Hampton J.R. «The ECG Made Easy»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.