Critérios eletrocardiográficos
- Intervalo PQ (PR) curto — menor que 120 ms (3 quadradinhos a 25 mm/s)
- Parte inicial do QRS com inclinação suave, «borrada» — onda delta, suavização inicial da parte ascendente/descendente do QRS, geralmente mais perceptível nos primeiros 20–40 ms do complexo
- Complexo QRS alargado — frequentemente ≥ 120 ms devido à fusão da onda delta com o QRS normal; com pré-excitação mínima, pode ser menor que 120 ms
- Podem ser observadas alterações secundárias do segmento ST-T, geralmente discordantes em relação à direção principal do QRS
- A polaridade da onda delta (positiva/negativa) varia em diferentes derivações, dependendo da localização da via acessória
- Achado inconstante: pode desaparecer na pré-excitação intermitente, inclusive durante o esforço físico
Como aparece no ECG
A onda delta é a porção inicial e mais inclinada do QRS, mais perceptível aproximadamente nos primeiros 20–40 ms do complexo, que se «funde» com a onda R ou S principal e mais íngreme. Visualmente, isso faz com que o QRS pareça alargado e de certo modo «borrado» no início, em contraste com a subida íngreme e abrupta na ativação ventricular normal.
Achados concomitantes:
| Elemento | Alteração |
|---|---|
| Intervalo PQ | encurtado, inferior a 120 ms |
| QRS | frequentemente ≥ 120 ms; com pré-excitação mínima, pode ser mais curto |
| ST-T | podem ocorrer alterações secundárias, geralmente discordantes em relação à direção principal do QRS |
A onda delta é mais evidente em derivações com alta amplitude de QRS e na pré-excitação evidente (manifesta); ela pode ser dificilmente perceptível ou estar ausente quando a contribuição da via acessória é mínima, bem como na WPW intermitente, quando um mesmo registro apresenta complexos com e sem onda delta.
A polaridade da onda delta em diferentes derivações é utilizada para a localização aproximada da via acessória (para mais detalhes, consulte o tópico separado «Localização da via acessória pelo ECG»): uma onda delta negativa nas derivações inferiores II, III, aVF pode mimetizar uma onda Q patológica e simular um infarto do miocárdio inferior; uma onda delta negativa em V1–V2 pode simular uma morfologia semelhante a bloqueio de ramo esquerdo e ondas QS/Q patológicas nas derivações anterosseptais.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
Normalmente, a única via de condução dos impulsos dos átrios para os ventrículos é o nó AV e o feixe de His, que fisiologicamente retardam o impulso. Na síndrome de pré-excitação, existe uma via acessória (feixe de Kent e semelhantes) que conecta diretamente o miocárdio atrial ao miocárdio ventricular, contornando o atraso do nó AV.
O impulso viaja simultaneamente por dois caminhos: mais rápido pela via acessória (sem atraso) e mais devagar através do nó AV e do sistema de His-Purkinje. O ventrículo começa a ser ativado mais cedo do que o habitual através do miocárdio no local de inserção da via acessória — essa propagação lenta da excitação diretamente pelo miocárdio de trabalho ventricular forma a onda delta de inclinação suave. Em seguida, quando o impulso pela via normal atinge o sistema de His-Purkinje, a excitação toma rapidamente o resto do ventrículo — formando a parte normal e íngreme do QRS. Portanto, o complexo QRS representa a fusão (fusion) de duas ondas de excitação.
Causas
- Síndrome de WPW (pré-excitação manifesta) — presença de via acessória AV adicional (feixe de Kent)
- Vias atriofasciculares de Mahaim — podem causar uma variante especial de pré-excitação, frequentemente com PR normal e QRS com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo; não se trata de uma via AV típica de WPW
- Múltiplas vias acessórias — é possível observar uma morfologia variável da onda delta
- Pré-excitação intermitente — a onda delta aparece e desaparece no mesmo registro
O que não confundir
- Infarto do miocárdio inferior — uma onda delta negativa em II, III, aVF pode mimetizar uma onda Q patológica; a WPW pode gerar ondas Q pseudopatológicas e alterações ST-T independentemente do intervalo PQ (a pré-excitação e o infarto podem coexistir), portanto, um PQ curto por si só não exclui infarto — se houver suspeita clínica de SCA, são necessários ECGs seriados e troponina de alta sensibilidade
- Bloqueio de ramo direito ou esquerdo do feixe de His — alargamento do QRS sem encurtamento do PQ no bloqueio de ramo isolado; na WPW, o PQ é curto e há onda delta
- Hipertrofia ventricular — alta voltagem do QRS sem encurtamento do PQ e sem componente inicial de inclinação suave
- Extrassistolia ou complexos de fusão — a onda delta está presente de forma constante nos complexos sinusais, e não episodicamente como na extrassístole ventricular
- Síndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL) — designação histórica para PR curto sem onda delta; a independência da síndrome LGL não foi comprovada, portanto o diagnóstico não deve ser estabelecido com base nesse achado
Significado clínico e conduta
A onda delta é um marcador eletrocardiográfico do substrato anatômico para taquiarritmias reentrantes (taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrômica e antidrômica) e, o que é mais perigoso, para a condução rápida aos ventrículos durante a fibrilação atrial em um paciente com WPW — essa combinação pode levar à fibrilação ventricular.
Na interpretação do ECG, o médico deve: registrar a presença da onda delta, do PQ curto e do QRS alargado; descrever a localização aproximada da via acessória com base na polaridade da onda delta em diferentes derivações; encaminhar o paciente a um arritmologista/cardiologista para estratificação de risco (presença de sintomas, histórico familiar de morte súbita) e avaliação da indicação de estudo eletrofisiológico e ablação por cateter da via acessória.
Na taquicardia irregular de QRS largo, com suspeita de fibrilação atrial com pré-excitação, a conduta depende da estabilidade do paciente. Em caso de instabilidade hemodinâmica: cardioversão elétrica sincronizada imediata. Em pacientes estáveis, utilizam-se procainamida endovenosa ou ibutilídeo, se houver indicações e condições de monitoramento — eles retardam a condução pela via acessória e podem restaurar o ritmo sinusal. Bloqueadores do nó AV (adenosina, verapamil/diltiazem, betabloqueadores, digoxina) não devem ser utilizados — eles bloqueiam o nó AV, mas não a via acessória, podendo acelerar paradoxalmente a resposta ventricular através dela. A amiodarona endovenosa na FA com pré-excitação também não é considerada uma alternativa segura: ela pode retardar a condução AV e favorecer a condução preferencial de impulsos pela via acessória, razão pela qual geralmente não é usada nessa situação. Na taquicardia regular de QRS largo, o diagnóstico não deve ser firmado apenas pela presença de WPW na história clínica, devendo ser conduzida como uma potencial taquicardia ventricular até prova em contrário.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretar incorretamente uma onda delta negativa nas derivações inferiores ou anteriores como uma onda Q patológica e diagnosticar erroneamente um infarto prévio, sem considerar que a WPW não exclui uma isquemia concomitante
- Não notar uma onda delta sutil em caso de pré-excitação mínima e deixar passar o diagnóstico de WPW
- Confundir o alargamento do QRS com um bloqueio de ramo, sem prestar atenção ao encurtamento do PQ
- Não reconhecer a pré-excitação intermitente se o traçado contiver complexos normais e complexos com onda delta
- Prescrever erroneamente um bloqueador do nó AV ou amiodarona em uma taquicardia irregular de QRS largo, sem excluir FA com pré-excitação
1. Qual intervalo tipicamente se apresenta encurtado na presença de onda delta?
A via acessória conduz o impulso para os ventrículos sem o atraso do nó AV, por isso o intervalo PQ é curto (geralmente < 120 ms).
2. Como a onda delta difere da onda Q patológica no infarto do miocárdio do ponto de vista diagnóstico?
Um intervalo PQ curto não exclui infarto: a pré-excitação e a lesão isquêmica podem coexistir, e a WPW é capaz de mimetizar uma onda Q patológica. Portanto, na suspeita de SCA, são necessários ECGs seriados e troponina, e não apenas a avaliação formal da deflexão inicial do QRS.
3. Qual complicação é mais perigosa em um paciente com onda delta (WPW) que desenvolve fibrilação atrial?
A via acessória AV habitual geralmente não possui condução decremental protetora, portanto, na FA, é possível uma frequência de resposta ventricular muito alta, o que pode desencadear fibrilação ventricular.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre a onda delta e uma onda Q patológica?
A onda delta é uma deflexão inicial do QRS inclinada e alargada, geralmente associada a um intervalo PR encurtado e sinais de pré-excitação. O Q/QS patológico no infarto é avaliado pela duração, profundidade e distribuição em derivações adjacentes, bem como pela dinâmica em ECGs seriados, quadro clínico e troponina — porque no WPW esses critérios podem dar um quadro pseudopatológico, e a pré-excitação e o infarto podem coexistir no mesmo paciente.
A onda delta é perigosa por si só?
A onda delta em si é um achado eletrocardiográfico, não uma condição ameaçadora. O perigo está no risco de taquiarritmias no portador da via acessória, especialmente quando associada à fibrilação atrial, caso em que pode ocorrer condução rápida para os ventrículos, chegando até a fibrilação ventricular.
A onda delta pode desaparecer no ECG?
Sim, na pré-excitação intermitente, a onda delta pode aparecer e desaparecer de um complexo para outro no mesmo traçado, inclusive durante o esforço. O mecanismo está relacionado à alteração na velocidade relativa de condução e refratariedade da via acessória e da via normal, e não obrigatoriamente ao tônus simpático.
A onda delta sempre significa síndrome de WPW?
A onda delta indica pré-excitação ventricular manifesto, mais frequentemente através de uma via acessória atrioventricular (feixe de Kent), embora outras opções de vias acessórias sejam possíveis. Em um paciente assintomático, fala-se em «padrão WPW» (pré-excitação assintomática); fala-se em síndrome de WPW quando a pré-excitação é combinada com sintomas clínicos — paroxismos de taquicardia.
É possível determinar a localização da via acessória pela onda delta?
Sim, de forma aproximada: a polaridade da onda delta em diferentes derivações (especialmente precordiais e inferiores) é usada em algoritmos de localização da via acessória, embora a precisão seja confirmada por estudo eletrofisiológico.
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Fontes
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.