Localização da via acessória por ECG na WPW

Como aparece no ECG

A avaliação começa pela derivação V1, que divide grosseiramente as vias em dois tipos de WPW:

Esta é uma classificação morfológica histórica, e não um diagnóstico anatômico preciso: um V1 positivo geralmente corresponde a via do lado esquerdo, mas são possíveis exceções em vias septais e com graus variados de pré-excitação; um rS, QS pequeno ou padrão isoeletrico/limítrofe em V1 não garante localização à direita e ocorre em vias septais e em parte das vias esquerdas.

Em seguida, analisa-se a polaridade da onda delta — a porção inicial do QRS, onde a deflexão ascendente ou descendente é aplainada ou retardada em comparação com a condução normal — nas derivações de membros junto com V1, e não de forma isolada. A duração dessa porção inicial é inconstante e depende do grau de pré-excitação; não há uma janela de tempo fixa para todos os casos:

• II, III, aVF negativos (semelhantes a onda Q patológica) — indicam mais frequentemente a região septal posterior/inferior do anel;
• II, III, aVF positivos — tendência a uma localização mais anterior/superior da via;
• I, aVL negativos — argumento adicional a favor da localização lateral esquerda.

Cada um desses sinais isoladamente é pouco confiável, especialmente com pré-excitação mínima e fusão da onda delta com a onda R; a localização baseia-se apenas no conjunto deles.

Para a sistematização, foram propostos vários algoritmos de superfície (entre eles, o algoritmo de Arruda), que combinam sequencialmente a polaridade em V1, nas derivações inferiores e laterais dos membros, dividindo os anéis mitral e tricúspide em segmentos anatômicos (parede livre direita, segmento anterior/posterior/septal direito, parede livre esquerda, segmento septal posterior, septal médio, parahissiano). A sequência específica de decisões, os critérios limiares de polaridade e as tabelas de correspondência diferem entre os vários autores e não são reproduzidos aqui — para a aplicação prática de um algoritmo específico, deve-se recorrer à sua publicação original. O princípio geral é único: a precisão desses esquemas é variável e depende do algoritmo escolhido, da localização da via, do grau de pré-excitação, da qualidade do registro do ECG e da população estudada; ela é menor no caso de pré-excitação mínima ou intermitente, vias múltiplas e em crianças. Os valores específicos de precisão estão vinculados a publicações originais individuais e não são generalizados como um indicador universal do método.

Mecanismo

Na via acessória atrioventricular manifesta (feixe de Kent) na WPW, o impulso do átrio é conduzido para o ventrículo, ignorando o atraso fisiológico no nó AV. Algumas vias conduzem apenas de forma retrógrada e não produzem pré-excitação no ECG em ritmo sinusal; as vias atriofasciculares (fibras de Mahaim) possuem condução anterógrada decremental própria e não pertencem aos feixes de Kent típicos — as regularidades descritas abaixo não se aplicam a elas. O ventrículo na zona de inserção da via manifesta é ativado antes do restante do miocárdio — forma-se uma onda delta, cuja direção reflete o vetor do local de inserção da via para o restante do ventrículo. Quanto mais próxima a derivação estiver da zona de ativação precoce, mais negativa será a parte inicial do complexo (efeito semelhante à onda Q de infarto), enquanto as derivações que "olham" a partir dessa zona registram uma onda delta positiva. Portanto, a polaridade da onda delta em diferentes derivações indica indiretamente, com confiabilidade limitada, a localização da via ao redor dos anéis mitral e tricúspide.

Causas

• Padrão WPW (pré-excitação manifesta no ECG de repouso)
• Síndrome de WPW — pré-excitação associada a taquiarritmia sintomática
• Preparação para estudo eletrofisiológico e ablação por cateter
• Vias acessórias múltiplas (em alguns pacientes, mais frequentemente na anomalia de Ebstein)
• Vias de Mahaim atriofasciculares (menos frequentemente nodofasciculares/nodoventriculares)

O que não confundir

• Onda Q patológica de infarto do miocárdio verdadeiro — diferencia-se pelo contexto (clínica, dinâmica de enzimas, ausência de onda delta e PR curto) em comparação com o padrão estável de pré-excitação com intervalo PR curto.
• Bloqueio de ramo do feixe de His — QRS largo sem encurtamento do PR e sem onda delta na deflexão ascendente.
• Via de Mahaim atriofascicular — inserção atrial mais frequentemente lateral direita ao longo do anel tricúspide, conexão distal com o ramo direito/fibras de Purkinje do ventrículo direito, condução anterógrada decremental; em ritmo sinusal, a pré-excitação é frequentemente mínima ou ausente, participando tipicamente de taquicardia antidrômica com morfologia de bloqueio do ramo esquerdo.
• Via de Mahaim nodofascicular e nodoventricular — originam-se na região do nó AV, sem inserção atrial própria, e conectam-se respectivamente com um fascículo do sistema de condução ou diretamente com o miocárdio ventricular; no ECG de superfície em ritmo sinusal, a pré-excitação também costuma ser mínima ou ausente.
• Vias ocultas (concealed) sem condução anterógrada — no ECG convencional não há onda delta alguma, a localização pelo ECG de superfície é impossível, sendo necessária taquicardia ou EEF.

Significado clínico e conduta

A localização pelo ECG de superfície é um método orientativo, e não definitivo: ela estreita o círculo de busca antes do estudo eletrofisiológico (EEF) invasivo, ajuda a escolher o acesso (transeptal, aórtico retrógrado) e a planejar o mapeamento. A decisão sobre a ablação é tomada com base em indicações clínicas: taquicardia sintomática, episódios de FA com pré-excitação, estratificação de risco em pacientes assintomáticos. O alto risco em via manifesta é determinado primeiramente por critérios de EEF — período refratário anterógrado curto da via acessória, intervalo RR pré-excitado mínimo curto durante FA induzida, taquicardia recíproca AV indutível e/ou presença de múltiplas vias. O teste ergométrico pode ser usado como avaliação não invasiva da constância da pré-excitação: apenas a perda súbita e completa da onda delta com o aumento da frequência cardíaca, especialmente se bem documentada, fala a favor de propriedades de via provavelmente de menor risco. Esse sinal não exclui uma via perigosa — durante o esforço, a pré-excitação pode ser mascarada pela fusão de complexos, e a diminuição parcial ou gradual da onda delta não é informativa. Um resultado negativo do teste não substitui o EEF em pacientes com indicações para estratificação de risco invasiva. O médico deve descrever o tipo de WPW (A/B), a polaridade da onda delta nas derivações principais e a zona presumida (esquerda/direita, anterior/posterior/septal), indicando que a localização exata é estabelecida por mapeamento intracardíaco.

Erros frequentes na interpretação

• Avaliação da polaridade em um complexo onde a onda delta está fundida com a onda R e é dificilmente distinguível — deve-se usar velocidade máxima de registro e amplitude aumentada.
• Aplicação do algoritmo em caso de pré-excitação intermitente, quando o grau de pré-excitação muda de um complexo para outro — analisar apenas os complexos com onda delta máxima.
• Ignorar a possibilidade de múltiplas vias acessórias em um único paciente (mais comum na síndrome de Ebstein).
• Tentativa de localização exata com pré-excitação mínima — os algoritmos são validados para a onda delta evidente.
• Interpretação do tipo A/B de WPW em V1 como indicação exata do lado ou substituição do algoritmo de localização completo — o tipo A/B fornece apenas uma tendência geral e não absoluta quanto ao lado, e não a posição no anel.

Perguntas frequentes

Termos relacionados

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Fontes

• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
• Hampton J.R. The ECG in Practice

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.