Critérios eletrocardiográficos
- Intervalo PQ (PR) normal ou no limite inferior da normalidade (aproximadamente 120–200 ms) — característica típica, mas não específica, e não uma faixa diagnóstica estrita
- Onda delta ausente ou mínima (a via conduz com atraso próprio, a pré-excitação é fraca ou ausente)
- Quando a pré-excitação é visível, é possível observar um QRS que lembra um bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, frequentemente com um complexo inicial negativo em V1; o achado é inespecífico e pode estar ausente na condução latente
- A zona de transição nas derivações precordiais pode estar desativada/desviada para a esquerda no padrão semelhante ao BRE, mas esta não é uma característica obrigatória ou específica, dependendo do grau de pré-excitação
- Na taquicardia antidrômica — QRS largo regular (em adultos, geralmente ≥120 ms); a frequência cardíaca geralmente fica em torno de 150–200/min, mas sem uma faixa diagnóstica estrita — depende das propriedades do nódulo AV, da via e do tônus autonômico; o eixo é variável e não é um critério específico
- Condução decremental pela via — uma característica eletrofisiológica que é confirmada por estimulação programada/estudo eletrofisiológico (EEF); variações no grau de pré-excitação em diferentes traçados são possíveis no ECG de superfície, mas não são diagnósticas
- Qualquer taquicardia regular de QRS largo, incluindo a taquicardia antidrômica via feixe de Mahaim, deve ser inicialmente considerada como TV até que se prove o contrário; a diferenciação pelo ECG de superfície é difícil
Como aparece no ECG
Em ritmo sinusal, a via atriofascicular de Mahaim clássica frequentemente não produz alterações perceptíveis: o intervalo PQ é normal, a onda delta está ausente ou é quase imperceptível. Com a pré-excitação visível, é possível um QRS semelhante ao BRE de gravidade variável — desde levemente alargado até mais distinto, com um componente inicial negativo em V1; não há um conjunto estrito de critérios para todas as derivações precordiais. Isso diferencia a via atriofascicular do WPW típico, no qual a pré-excitação manifesta geralmente produz um PR curto, onda delta e alargamento do QRS, embora nos padrões de WPW os sinais também possam ser mínimos ou intermitentes.
Com o desenvolvimento de taquicardia (antidrômica, via feixe de Mahaim anterógradamente e nódulo AV retrógradamente), o ECG mostra uma taquicardia regular de QRS largo com morfologia semelhante ao BRE. O eixo elétrico é variável. Os principais diagnósticos diferenciais pelo ECG de superfície são a TV, especialmente do trato de saída do ventrículo direito, e a taquicardia supraventricular com condução aberrante; distingui-las de forma confiável sem avaliação clínica e, se necessário, estudo eletrofisiológico (EEF) muitas vezes é impossível.
| Característica | Fibras de Mahaim | Padrão WPW clássico (Kent) |
|---|---|---|
| PQ | normal ou no limite inferior da normalidade | curto |
| Onda delta | mínima/ausente | acentuada (na via manifesta) |
| QRS em repouso | normal ou levemente largo, formato de BRE possível | largo, o formato depende da localização do feixe de Kent |
| Taquicardia | antidrômica, QRS largo | frequentemente ortodrômica (QRS estreito), menos frequentemente antidrômica |
Na monitorização por Holter e no teste ergométrico, o grau de pré-excitação pode mudar de um traçado para outro. Tal variabilidade não comprova a decrementalidade de forma específica — as propriedades da via são confirmadas de forma confiável apenas durante o EEF.
Mecanismo
A via atriofascicular origina-se no átrio direito (geralmente na região do anel tricúspide) e vai para as divisões distais do ramo direito do feixe de His ou para o miocárdio do ventrículo direito. Ao contrário do feixe de Kent, que conduz rapidamente e geralmente de forma não decremental, contornando o atraso fisiológico no nódulo AV, as fibras de Mahaim possuem propriedades nodais AV próprias — condução decremental com atraso crescente conforme a frequência aumenta. Em ritmo sinusal, a pré-excitação está frequentemente ausente ou é mínima devido a essa decrementalidade, ao alcance relativamente tardio da via pelo impulso e à colisão da onda de despolarização com a ativação normal através do nódulo AV; o grau dessa fusão é individual e pode mudar. Como a via desemboca no ramo direito ou no ventrículo direito, na presença de pré-excitação, a ativação precoce dessa área cria um QRS que lembra um bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, embora a morfologia exata dependa do local de inserção da via e do grau de fusão. Durante a taquicardia, a condução anterógrada pela via de Mahaim com retorno retrógrado através do nódulo AV forma um circuito de taquicardia antidrômica com QRS largo.
Causas
- Anomalia congênita do desenvolvimento — via atriofascicular acessória (ou, mais raramente, nodofascicular, nodoventricular) como variante de vias de condução acessórias
- Pode ser combinada com outras vias acessórias (pré-excitação multifocal)
- Mais frequentemente detectada em jovens; pode se manifestar como taquicardia antidrômica, mas não raramente é descoberta incidentalmente ou durante um EEF por outro motivo
O que não confundir
- Padrão WPW com feixe de Kent manifesto — PQ curto e onda delta acentuada desde o início do traçado; diferenciado pelo comprimento do PQ e grau de pré-excitação, lembrando que os sinais de WPW também podem ser mínimos. A síndrome de WPW é um conceito clínico-eletrocardiográfico, ou seja, o padrão em combinação com taquiarritmia sintomática
- Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His no contexto de patologia cardíaca estrutural — a diferenciação pelo ECG de superfície é limitada, pois na pré-excitação de Mahaim latente o ECG pode ser normal, e na via manifesta os sinais são inespecíficos; são necessários registros seriados, contexto clínico (idade jovem, histórico de taquicardias paroxismais) e, se indicado, EEF
- TV, especialmente do trato de saída do ventrículo direito — morfologia de QRS semelhante durante a taquicardia; a distinção confiável é possível por meio de estudo eletrofisiológico
- Taquicardia ventricular fascicular — geralmente apresenta um QRS relativamente estreito para TV e uma morfologia típica semelhante ao RBBB, com características de eixo que dependem do fascículo afetado, o que a distingue da taquicardia semelhante ao BRE via via de Mahaim; a diferenciação baseia-se em sinais clínicos e algoritmos de diferenciação de taquicardias de QRS largo, sendo o EEF utilizado para incerteza diagnóstica persistente ou para tratamento
- Taquicardia supraventricular com condução aberrante — QRS largo devido a bloqueio de ramo no contexto de taquicardia; requer os mesmos algoritmos de diferenciação e, se necessário, EEF
Significado clínico e conduta
O principal perigo é a taquicardia antidrômica paroxismal com QRS largo, que é facilmente confundida com taquicardia ventricular. Ao contrário do feixe de Kent, a via de Mahaim típica geralmente conduz de forma decremental e não está associada ao risco típico de resposta pré-excitada rápida na fibrilação atrial. Na FA com complexos largos, ainda é necessária uma avaliação urgente, pois outras vias acessórias ou TV verdadeira são possíveis.
Para o médico na fase de interpretação do ECG: diante da combinação de um PQ normal com uma onda delta mínima e um QRS semelhante ao BRE em um paciente com histórico de taquicardias paroxismais — suspeitar de via atriofascicular e encaminhar para estudo eletrofisiológico. Durante a taquicardia com QRS largo — conduzir como uma arritmia potencialmente fatal; a tática urgente é determinada pela estabilidade hemodinâmica (se instável — cardioversão elétrica). Na suspeita de FA com pré-excitação por via não decremental (principalmente o feixe de Kent), bloqueadores do nodo AV isolados são contraindicados; para a via de Mahaim típica, tal risco não é típico, mas o mecanismo deve ser confirmado antes de alterar a tática. O tratamento radical é a ablação por cateter da via com base nos resultados do EEF.
Erros frequentes na interpretação
- Procurar um PQ curto como no WPW típico e, devido à sua ausência, descartar o diagnóstico de pré-excitação
- Considerar o QRS semelhante ao BRE como um bloqueio de ramo comum sem levar em conta o contexto (idade jovem, histórico de taquicardias)
- Tratar a taquicardia com QRS largo como ventricular desde o início, sem considerar a taquicardia antidrômica via via acessória — embora a TV permaneça o diagnóstico padrão até que seja excluída
- Desconsiderar a variabilidade do grau de pré-excitação em diferentes traçados
- Tentar fazer um diagnóstico definitivo sem estudo eletrofisiológico — no ECG de superfície, os sinais da via de Mahaim são inespecíficos
1. Qual característica do intervalo PQ (PR) é típica das fibras de Mahaim, em contraste com a síndrome de WPW clássica?
As fibras de Mahaim possuem um tipo de condução decremental (semelhante ao nó AV), portanto o PQ permanece normal ou quase normal, ao contrário do PQ curto no feixe de Kent manifesto.
2. Qual morfologia do QRS a condução pelo trato atriofascicular (fibras de Mahaim) pode formar na presença de pré-excitação?
O trato desemboca na parte distal do ramo direito ou no miocárdio do ventrículo direito, de modo que a ativação precoce desta área geralmente cria um QRS semelhante a BRE, embora a morfologia exata seja variável e dependa do local de inserção.
3. Qual taquicardia é mais característica na presença de fibras de Mahaim?
A condução anterógrada pelo trato de Mahaim com retorno retrógrado pelo nó AV forma um circuito de taquicardia antidrômica com QRS largo, semelhante à taquicardia ventricular.
Perguntas frequentes
Como as fibras de Mahaim diferem da síndrome de WPW clássica?
Nas fibras de Mahaim, o intervalo PQ é normal ou quase normal, e a onda delta é mínima ou ausente, enquanto no padrão WPW (feixe de Kent manifesto) geralmente há um PQ curto e uma onda delta pronunciada. A diferença é explicada pelo fato de o trato de Mahaim possuir um tipo de condução decremental e nodal AV, enquanto o feixe de Kent conduz de forma rápida e não decremental.
As fibras de Mahaim são perigosas?
O principal problema clínico é a taquicardia recíproca antidrômica paroxismal com QRS largo, que pode ser confundida com taquicardia ventricular. A via típica de Mahaim, ao contrário do feixe de Kent, geralmente não produz condução rápida não decremental durante a fibrilação atrial, portanto a analogia direta com o risco de morte súbita no WPW não se justifica.
É possível ver as fibras de Mahaim em um ECG de repouso comum?
No ECG de repouso, muitas vezes não há sinais confiáveis — a pré-excitação é mínima ou latente. Na pré-excitação manifesta, é possível um QRS normal ou ligeiramente alargado semelhante a BRE com um PQ normal. Devido à fraca expressão das alterações, o achado é facilmente ignorado em uma análise rápida.
Como o diagnóstico das fibras de Mahaim é confirmado?
Definitivamente — por meio de um estudo eletrofisiológico, que revela condução anterógrada decremental através do trato atriofascicular (ou raramente outro) e permite a realização de ablação por cateter.
A ablação é necessária se forem encontradas fibras de Mahaim?
A decisão é tomada pelo cardiologista arritmologista com base nos resultados do estudo eletrofisiológico; para taquicardias sintomáticas documentadas ou alto risco, a ablação da via é considerada um método radical de tratamento.
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Fontes
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.