Critérios eletrocardiográficos
- Ausência de complexos QRS — sem atividade elétrica ventricular reconhecível
- As ondas P geralmente estão ausentes, mas podem persistir na asistolia ventricular; sua presença não exclui a parada circulatória
- Ausência de atividade ventricular reconhecível em várias derivações; artefatos não específicos são possíveis
- Verificação rápida de outra derivação e do ganho do sinal sem atrasar a RCP — para excluir erro técnico e FV de baixa amplitude
- Verificação da conexão dos eletrodos e cabos — para excluir artefato de desconexão
- Verificação da escala (gain) selecionada do monitor — para excluir exibição subestimada do ritmo real
- Confirmação clínica: ausência de resposta e respiração normal (respirações agônicas não são respiração normal), ausência de pulso verificada por profissional de saúde em no máximo 10 segundos
Como aparece no ECG
No monitor ou traçado — linha reta ou quase reta sem complexos QRS. A atividade elétrica ventricular está ausente; a ausência de ondas T e U também é típica, mas não são critérios obrigatórios independentes. As ondas P, ao contrário do QRS, podem persistir — a atividade atrial isolada sem condução para os ventrículos («P-wave asystole») não contradiz o diagnóstico. A linha pode ser perfeitamente reta ou conter artefatos não específicos e pequenas oscilações que não formam ondas ou complexos reconhecíveis.
É importante distinguir a asistolia verdadeira do artefato de «falsa linha isoeletrica»: eletrodo solto, cabo desconectado, monitor desligado ou ganho (gain) muito baixo produzem um quadro plano semelhante. Portanto, antes de constatar o ritmo, verifica-se rapidamente os cabos, eletrodos e o ganho, confirmando a ausência de atividade ventricular em outra derivação — essas ações não devem atrasar o início ou a continuação da RCP.
| Característica | Assistolia | FV de baixa amplitude |
|---|---|---|
| Linha | sem complexos QRS, ondas P isoladas possíveis | ondas caóticas de pequena amplitude |
| Regularidade | sem atividade ventricular | ondas irregulares |
| Tática | não chocável | chocável |
Em caso de suspeita de asistolia, verifica-se rapidamente outra derivação e o ganho, sem interromper as compressões torácicas. Se for detectada atividade ventricular caótica, ela é considerada como FV — um ritmo chocável que requer desfibrilação. Pequenas oscilações na linha isoeletrica não permitem distinguir com segurança a asistolia da FV de baixa amplitude sem avaliar a morfologia do sinal, outras derivações e causas técnicas.
Mecanismo
A base da asistolia é a cessação da geração ou condução de impulsos elétricos capazes de causar despolarização ventricular efetiva: pode haver ausência de automatismo do nó sinusal e de marcapassos subsidiários ( junção AV, fibras de Purkinje), ou os impulsos não são conduzidos aos ventrículos. Nesses casos, a atividade elétrica atrial às vezes é preservada, sem ser conduzida aos ventrículos. Este é um estado terminal ao qual levam a parada cardíaca primária, fibrilação ventricular não tratada, hipóxia grave, isquemia, acidose e outros distúrbios metabólicos e tóxicos. Não há atividade mecânica ventricular efetiva nem débito cardíaco; o pulso não é palpável.
Causas
- Estágio terminal de fibrilação ou flutter ventricular não revertidos
- Hipóxia grave, asfixia
- Acidose acentuada
- Hipercalemia grave
- Trombembolismo pulmonar maciço
- Tamponamento pericárdico
- Pneumotórax hipertensivo
- Hipotermia grave
- Sobredose de medicamentos (bloqueadores dos canais de sódio, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina)
- Bloqueio AV total sem ritmo de escape
- Ruptura miocárdica, infarto agudo do miocárdio maciço
- Hipovolemia, perda sanguínea maciça
O que não confundir
Fibrilação ventricular de baixa amplitude — persiste atividade ventricular caótica de baixa amplitude, às vezes detectada ao aumentar o ganho e trocar a derivação; requer desfibrilação, ao contrário da asistolia. A diferenciação da asistolia é feita verificando várias derivações e aumentando o ganho: na FV, observa-se um sinal ventricular caótico.
Atividade elétrica sem pulso (AESP) — o monitor mostra um ritmo organizado ou desorganizado (pode se parecer com sinusal, juncional, idioventricular), mas o pulso e a contração mecânica estão ausentes. Na asistolia, não há atividade ventricular reconhecível.
Artefato de desconexão de eletrodo ou cabo — linha plana devido a motivos técnicos, e não a uma parada cardíaca; é verificada pelas conexões e troca de derivação.
Ganho (gain) do monitor muito baixo — pode dificultar o reconhecimento de pequena atividade real e aproximar visualmente o quadro de uma linha reta; corrige-se verificando a escala de registro e a qualidade do sinal, mas antes de tudo verificam-se eletrodos, cabos e o monitor.
Significado clínico e conduta
A asistolia é um ritmo não chocável (non-shockable rhythm) no algoritmo de suporte avançado de vida. Ao detectar asistolia, o médico: continua a ressuscitação cardiopulmonar com interrupções mínimas nas compressões torácicas; assegura a perviedade das vias aéreas e a ventilação; obtém acesso vascular e administra epinefrina 1 mg por via intravenosa ou intraóssea o mais rápido possível no ritmo não chocável, repetindo a cada 3 a 5 minutos (protocolo ALS padrão para adultos; modificações locais são possíveis); busca e trata causas reversíveis — hipóxia, hipovolemia, hipo/hipercalemia e distúrbios metabólicos, hipotermia, tamponamento, pneumotórax hipertensivo, causas tóxicas/medicamentosas, trombose (coronariana e pulmonar); continua o monitoramento do ritmo a cada 2 minutos para detectar prontamente a transição para um ritmo chocável. A asistolia geralmente tem prognóstico pior do que a fibrilação ventricular inicial, mas o desfecho depende da causa, da duração da parada circulatória e da rapidez na correção dos fatores reversíveis.
Erros frequentes na interpretação
- Constatação de asistolia em uma única derivação sem verificação rápida de outra — risco de perder uma FV de baixa amplitude
- Ignorar a verificação da conexão dos eletrodos e cabos do monitor
- Não verificar a escala (gain) do sinal antes de concluir pela asistolia
- Tentativa de desfibrilação na asistolia verdadeira — o ritmo não é chocável
- Interpretar as ondas P preservadas como exclusão de asistolia, embora a atividade atrial isolada sem ritmo ventricular seja possível
- Confundir asistolia com atividade elétrica sem pulso, que exigem a mesma conduta de RCP, mas com compreensão diferente do mecanismo
- Estabelecer um limiar numérico formal de amplitude em milímetros para distinguir a asistolia da FV de baixa amplitude — tal limiar não existe, o diagnóstico baseia-se na ausência de atividade ventricular reconhecível em várias derivações
1. Qual algoritmo de ação está correto em caso de asistolia confirmada no monitor?
A asistolia não é chocável; a conduta consiste em compressões, ventilação, epinefrina conforme o protocolo e busca de causas reversíveis da parada.
2. O que deve ser feito antes de constatar asistolia no monitor de ECG?
A linha plana pode ser um artefato de desconexão de eletrodo ou baixo ganho, portanto é obrigatória a verificação rápida da conexão e a troca de derivação antes de concluir pela asistolia, sem atrasar a RCP.
3. Qual afirmação sobre a assistolia está correta?
O critério-chave da assistolia é a ausência de atividade elétrica ventricular e de QRS; a atividade atrial (ondas P) pode persistir sem condução aos ventrículos.
Perguntas frequentes
A assistolia pode ser desfibrilada?
Não, a assistolia pertence aos ritmos não chocáveis. Ao identificá-la, continuam-se as compressões torácicas, a ventilação e a administração de epinefrina conforme o protocolo, procurando simultaneamente causas reversíveis de parada.
Como diferenciar a assistolia da fibrilação ventricular de baixa amplitude?
É necessário verificar rapidamente outra derivação e aumentar o ganho do monitor, sem atrasar a RCP. Na assistolia, não há atividade ventricular reconhecível, sendo possíveis artefatos não específicos e ondas P isoladas. Na FV de baixa amplitude, persiste atividade ventricular caótica, que às vezes é detectada ao aumentar o ganho e alterar a derivação. Não existe um limiar formal de amplitude em milímetros para a diferenciação.
Como a assistolia difere da atividade elétrica sem pulso?
Na atividade elétrica sem pulso, observa-se no monitor um ritmo elétrico organizado ou desorganizado, mas sem contração mecânica efetiva e sem pulso. Na assistolia, não há atividade elétrica ventricular.
Por que uma linha reta no monitor nem sempre significa assistolia?
A linha plana pode ser um artefato: eletrodo desconectado, cabo rompido, monitor desligado ou ganho de sinal muito baixo. Portanto, antes de constatar a assistolia, verifica-se rapidamente a conexão e o ganho, além de observar outra derivação, sem interromper as manobras de ressuscitação.
As ondas P estão sempre ausentes na assistolia?
Não. A assistolia é definida pela ausência de atividade ventricular reconhecível e de complexos QRS. Ondas P isoladas sem condução aos ventrículos às vezes persistem e não excluem o diagnóstico de parada circulatória.
Curso de ECG
Interpretação do básico ao infarto — para ler qualquer traçado seguindo um algoritmo.
- Videoaulas e teoria sobre cada tema
- Casos clínicos do simulador após cada aula
- Simulador de ECG sem limite diário
- Guia prático «Todo o ECG em 25 minutos»
Simulador de traçados
ECG, radiologia, histologia, anatomia patológica, farmacologia — milhares de flashcards com explicações.
- Traçados reais, e não desenhos de livro didático
- Resposta e explicação imediatas
- Sequências e acompanhamento de progresso no perfil
Termos relacionados
Outros tópicos em «Arritmias ventriculares»
Fontes
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care (ACLS algorithm)
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.