Taquicardia ventricular fascicular no ECG

Como aparece no ECG

No ECG de superfície, a TV fascicular apresenta-se como uma taquicardia regular com frequência geralmente em torno de 120–200 bpm (mais frequentemente 150–200 bpm) e um complexo QRS visivelmente mais estreito do que o de muitas outras TVs — frequentemente em torno de 100–140 ms, muitas vezes inferior a 120 ms. Isso cria uma armadilha: essa taquicardia é facilmente confundida com uma taquicardia supraventricular com condução aberrante.

Na derivação V1, observa-se geralmente uma morfologia do QRS semelhante ao BRD; a forma específica (qR, R, rsR' e outras variantes) é variável e, por si só, não permite distinguir a TV fascicular de uma TSV com aberração.

A direção do eixo do QRS é determinada pela localização do circuito de reentrada e pela zona de saída da excitação, e não constitui um sinal direto de lesão anatômica do ramo:

O segmento ST e a onda T durante a taquicardia são difíceis de avaliar devido à frequência. O ECG em ritmo sinusal após a reversão da crise geralmente não apresenta alterações específicas; no entanto, um ECG normal não exclui patologia cardíaca estrutural; alterações transitórias do ST-T após a taquicardia também são possíveis, sendo necessários avaliação clínica e exames de imagem conforme a indicação. Uma análise minuciosa do registro longo pode revelar dissociação das ondas P em relação ao QRS, batimentos de captura ventriculares ou complexos de fusão — sinais clássicos da origem ventricular do ritmo.

Mecanismo

O mecanismo subjacente é a reentrada (re-entry) envolvendo o sistema fascicular e de Purkinje e o miocárdio adjacente, mais frequentemente na região do ramo posterior (menos frequentemente anterior) do feixe de His. Postula-se a existência de uma área de tecido de Purkinje anômalo, de condução lenta, com propriedades de condução patológicas; a base anatômica exata do circuito é variável e não se restringe obrigatoriamente a um feixe fibroso. Como o impulso envolve rapidamente o sistema distal de His-Purkinje, a despolarização ventricular ocorre por uma via quase fisiológica, mantendo o QRS relativamente estreito, ao contrário da TV originada no miocárdio comum. O verapamil bloqueia a condução lenta dependente de cálcio na zona crítica do circuito de reentrada — daí a denominação «TV sensível ao verapamil».

Causas

• Forma idiopática — ocorre em corações estruturalmente saudáveis, mais frequentemente em jovens (adolescentes, adultos com menos de 40 anos), predominantemente no sexo masculino
• Supõe-se um mecanismo de reentrada envolvendo o sistema fascicular e de Purkinje e fibras de condução anômalas; a base anatômica exata é variável e não está relacionada a isquemia, cardiomiopatia ou cicatriz
• Extremamente rara em associação com cardiopatia estrutural — nesse caso, requer investigação mais aprofundada e diferenciação de TV de origem cicatrizal

O que não confundir

• TSV com aberração (bloqueio de ramo funcional ou pré-existente): o desvio acentuado do eixo (extreme/marked axis deviation) aumenta a probabilidade de TV, mas a TSV com aberração na vigência de um bloqueio fascicular pré-existente também pode apresentar desvio acentuado do eixo; a comparação com o ECG basal, os sinais de dissociação AV, os batimentos de captura e os algoritmos validados (Brugada, Vereckei) são úteis, embora apresentem limitações quando o QRS é relativamente estreito
• TSV com pré-excitação / taquicardia recíproca AV antidrômica: a condução por via acessória representa pré-excitação, e não aberração do tipo bloqueio de ramo; a morfologia do QRS geralmente difere do padrão típico de BRD
• Taquicardia oriunda do trato de saída do ventrículo direito: nesses casos, o QRS apresenta morfologia de bloqueio do ramo esquerdo com eixo inferior, e não morfologia semelhante ao BRD
• TV associada a cardiopatia estrutural (pós-infarto, cicatricial): a TV estrutural é suspeitada com base na anamnese (infarto prévio, cardiomiopatia), ecocardiografia/ressonância magnética, ECG em ritmo sinusal (cicatriz, onda Q patológica, alterações de ST-T) e no conjunto de achados, e não apenas na largura do QRS
• QRS relativamente estreito na TV em geral — é uma raridade; essa semelhança com a TSV constitui a principal armadilha diagnóstica

Significado clínico e conduta

O prognóstico é geralmente favorável — o coração é estruturalmente normal, morte súbita não é característica, mas a taquicardia pode ser sintomática (palpitações, pré-síncope, raramente síncope) e recorrente. O médico deve:

• Registrar o ECG durante a crise (12 derivações) e após a sua reversão — para comparar a morfologia, avaliar o intervalo QT e detectar sinais de patologia estrutural
• Realizar uma avaliação estrutural do coração (ecocardiografia, ressonância magnética se necessário) para excluir uma causa orgânica de TV mascarada como fascicular; um ECG basal em ritmo sinusal, por si só, não exclui patologia estrutural
• Qualquer taquicardia regular com QRS largo deve ser inicialmente tratada como TV. Em caso de instabilidade — cardioversão elétrica de urgência. O verapamil intravenoso deve ser administrado por médico experiente apenas em casos de TV fascicular sensível ao verapamil com diagnóstico seguro e estabilidade hemodinâmica; não deve ser utilizado em taquicardias de complexo largo de etiologia indeterminada
• Em episódios sintomáticos recorrentes — encaminhamento para ablação por cateter, que apresenta alta eficácia devido ao substrato anatômico bem localizado
• Em taquicardias de complexo largo não esclarecidas, a prioridade é a conduta como TV. A adenosina pode ser considerada com cautela apenas em casos estáveis estritamente selecionados de taquicardia monomórfica regular, com disponibilidade imediata para cardioversão; betabloqueadores não devem ser utilizados como prova diagnóstica

Erros frequentes na interpretação

• Diagnóstico de «TSV com aberração» apenas devido ao QRS relativamente estreito — um QRS estreito ou relativamente estreito não exclui origem ventricular; o diagnóstico baseia-se na morfologia conjunta, no desvio de eixo característico, nos dados da crise e na exclusão de doença estrutural
• Ignorar sinais de dissociação AV, batimentos de captura e complexos de fusão, que exigem uma revisão minuciosa do registro longo
• Utilizar os critérios de Brugada/Vereckei sem considerar que esses algoritmos foram concebidos para a diferenciação de taquicardias regulares de complexo largo e possuem limitações, especialmente na vigência de um QRS relativamente estreito
• O uso de verapamil como teste diagnóstico em taquicardias de complexo largo de etiologia não esclarecida — a administração errônea em taquicardia ventricular de outra origem, função VE deprimida ou taquicardia com pré-excitação pode induzir colapso hemodinâmico
• Omitir a avaliação estrutural do coração quando o quadro clínico for atípico para uma forma puramente idiopática, ou concluir erroneamente pela ausência de patologia apenas com base em um ECG pós-crise normal

Perguntas frequentes

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Fontes

• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Hampton J. The ECG in Practice
• ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, 2022
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.