Critérios eletrocardiográficos
- No monitor — atividade elétrica ventricular organizada, com complexos QRS discerníveis (sem linha isoelétrica, sem oscilações caóticas de FV, sem morfologia de TV/FV)
- Na palpação de artérias de grosso calibre (carótida, femoral), o pulso não é detectado
- Sinais clínicos de ausência de circulação: inconsciência, ausência de respiração ou apenas respiração agônica
- O ritmo pode ser sinusal, juncional, atrial, idioventricular — qualquer ritmo ventricular organizado
- A largura do QRS tem valor prognóstico limitado e pode apenas orientar a busca pela causa, mas não é um critério diagnóstico nem da própria AESP, nem de sua causa específica
- A frequência do ritmo no monitor pode ser normal ou até alta — isso não exclui a AESP
- Na ultrassonografia *point-of-care* (POCUS), às vezes são detectadas contrações cardíacas na ausência de pulso palpável — isso é chamado de pseudo-AESP; na ausência de contrações visíveis, fala-se em AESP sem atividade mecânica detectável. O resultado da POCUS não deve atrasar a RCP e não é o único fundamento para a interrupção da ressuscitação
Como aparece no ECG
A AESP não é um padrão morfológico de ECG, mas sim uma combinação clínico-eletrocardiográfica: atividade elétrica ventricular organizada (não caótica) no monitor associada ao quadro clínico de parada circulatória (sem pulso, inconsciente, sem respiração efetiva). O ritmo no ECG em si pode ser qualquer um:
| Variante do ritmo | O que é visto no ECG |
|---|---|
| Atividade elétrica sinusal | Ondas P seguidas de complexos QRS organizados; os intervalos e a morfologia podem ser normais ou patologicamente alterados |
| Ritmo juncional ou idioventricular | Ausência de onda P ou dissociação AV, QRS estreito/largo |
| Bradicardia sinusal acentuada | Complexos infrequentes, QRS largos ou estreitos |
| Ritmo com QRS largo | Assemelha-se a TV lenta ou bloqueio de ramo, frequentemente na hipercalemia, acidose, intoxicações |
Momento-chave para a interpretação: antes de rotular o ritmo como "AESP", é preciso excluir a assistolia e o *standstill* ventricular (na tela há uma linha isoelétrica ou apenas ondas P são visíveis sem complexos QRS — a atividade elétrica atrial é preservada, mas a despolarização ventricular registrada está ausente; é necessário excluir erro técnico) e a FV/TV (oscilações caóticas sem complexos discerníveis ou taquicardia ventricular monomórfica/polimórfica). Se os complexos QRS ventriculares forem discerníveis e organizados, mas não houver pulso, trata-se de AESP. Deve-se sempre excluir erro técnico (eletrodo desconectado, artefato) e verificar o ritmo em várias derivações.
A largura do QRS pode servir de orientação para a busca da causa, mas não é um sinal diagnóstico confiável: um QRS estreito é um pouco mais comum em obstruções mecânicas ao enchimento ou ejeção do coração (tamponamento pericárdico, pneumotórax hipertensivo, TEP maciça, hipovolemia grave); um QRS largo é mais comum em lesões ou depressão primária do miocárdio (infarto grave, hipercalemia, acidose grave, overdose de bloqueadores dos canais de sódio). No entanto, um QRS estreito também ocorre em causas metabólicas, e um QRS largo em obstruções mecânicas e isquemia; portanto, a busca por causas reversíveis (os 5 H's e 5 T's) deve ser realizada independentemente da largura do complexo.
Mecanismo
A atividade elétrica do miocárdio (despolarização) é preservada, mas não se transforma em uma contração mecânica efetiva suficiente para gerar um pulso palpável e débito cardíaco. A causa da dissociação entre o evento elétrico e o mecânico pode estar em vários níveis: a própria contração miocárdica é muito fraca (isquemia grave, acidose, hipoxia, overdose de depressores cardíacos); o coração não consegue se encher de sangue (tamponamento e pneumotórax hipertensivo comprimem as câmaras externamente, hipovolemia grave impede o enchimento); ou o débito efetivo está drasticamente reduzido devido à obstrução do fluxo sanguíneo no leito vascular (TEP maciça causa obstrução aguda do leito vascular pulmonar e aumento abrupto da pós-carga do ventrículo direito, levando à insuficiência ventricular direita aguda, queda do fluxo sanguíneo pulmonar e da pré-carga do ventrículo esquerdo). O termo "dissociação eletromecânica" tem sido historicamente utilizado como sinônimo de AESP e enfatiza justamente esse desacoplamento entre o impulso elétrico e a resposta mecânica, e não indica uma categoria oposta isolada.
Causas
Tradicionalmente lembrados como os "5 H's e 5 T's" (causas reversíveis):
- Hipovolemia (perda sanguínea maciça, desidratação)
- Hipóxia
- Íons hidrogênio (acidose)
- Hipo/hipercalemia e outros distúrbios eletrolíticos
- Hipotermia
- Tamponamento pericárdico
- Pneumotórax hipertensivo (*tension pneumothorax*)
- Toxinas (overdose de medicamentos: antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores, digoxina)
- Trombose coronariana/síndrome coronariana aguda
- Trombose da artéria pulmonar — TEP, especialmente de alto risco
O choque cardiogênico como mecanismo final de progressão de qualquer uma das causas graves (principalmente infarto do miocárdio) pode levar à parada circulatória por mecanismo de AESP, mas por si só não constitui uma causa nosológica isolada comparável aos 5 H's e 5 T's.
Adicionalmente: sepse grave, anafilaxia, ruptura de parede ventricular/aneurisma de aorta.
O que não confundir
Assistolia e *standstill* ventricular — no monitor, observa-se uma linha isoelétrica ou apenas ondas P sem complexos QRS ventriculares: a atividade elétrica atrial é mantida, mas não há despolarização ventricular (é preciso excluir erro técnico e confirmar em várias derivações). Isso difere da AESP, onde os complexos QRS ventriculares estão presentes e organizados. Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso — oscilações caóticas (FV) ou complexos largos monomórficos/polimórficos de alta frequência (TV), requerem desfibrilação imediata, ao contrário da AESP, em que a desfibrilação não é indicada. Hipotensão grave com pulso preservado, porém fraco — não é parada circulatória, o pulso é palpável (embora fraco) e a conduta é diferente. Artefatos no monitor (eletrodo desconectado, tremor) podem simular um ritmo organizado ou caótico — deve ser verificado clinicamente e em outra derivação/sensor.
Significado clínico e conduta
A AESP é um dos quatro ritmos de parada circulatória (junto com a assistolia, FV e TV sem pulso) e pertence aos ritmos "não chocáveis": a desfibrilação não está indicada. O algoritmo de conduta médica:
- Iniciar imediatamente a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade (compressões torácicas com interrupções mínimas, ventilação adequada)
- Obter acesso venoso ou intraósseo o mais rápido possível e administrar adrenalina (conforme os algoritmos de RCP para ritmo não chocável — o mais cedo possível, depois repetir a cada 3 a 5 minutos); o acesso e a administração do medicamento não devem atrasar as compressões
- Procurar e tratar ativamente a causa reversível seguindo o esquema dos "5 H's e 5 T's" — isso determina o prognóstico: sem a correção da causa, a ressuscitação provavelmente será ineficaz
- Se houver operador capacitado, a ultrassonografia cardíaca *point-of-care* (POCUS) pode ser utilizada para avaliar a contratilidade miocárdica, derrube pericárdico, sinais de sobrecarga de câmaras direitas (suspeita de TEP) e hipovolemia; o exame é realizado com uma sonda posicionada previamente durante a breve pausa programada para análise do ritmo (no máximo 10 segundos) e não deve atrasar as compressões, a desfibrilação ou a administração de medicamentos; o resultado da POCUS não substitui a avaliação clínica e não constitui base isolada para a interrupção da RCP
- No tamponamento não traumático — drenagem pericárdica de emergência conforme protocolo; na parada circulatória traumática — descompressão cirúrgica imediata/toracotomia de reanimação dentro de um algoritmo especializado, sendo que a pericardiocentese nessa situação nem sempre é eficaz; pneumotórax hipertensivo deve ser descomprimido imediatamente pelo método disponível de preferência (punção com agulha ou drenagem conforme o local e habilidade), seguido de drenagem definitiva; em caso de suspeita de TEP — considerar trombólise conforme o protocolo de reanimação; na hipovolemia — controlar simultaneamente a fonte de sangramento e administrar sangue/hemocomponentes, com soluções balanceadas adicionais se necessário; na hipercalemia — correção apropriada
- Continuar a RCP com reavaliação do ritmo a cada 2 minutos, progredindo para o próximo passo do algoritmo se surgirem FV/TV (desfibrilação) ou sinais de retorno da circulação espontânea
O prognóstico é determinado em grande parte pela rapidez com que a causa reversível é identificada e tratada.
Erros frequentes na interpretação
- Chamar a AESP de diagnóstico apenas pelo ECG sem avaliação clínica do pulso — a AESP é um conceito clínico-eletrocardiográfico, não uma morfologia do ritmo
- Confundir AESP com atividade idioventricular lenta em um paciente com pulso preservado — aqui é necessária palpação/ultrassom, e não apenas o padrão no monitor
- Perder tempo analisando a morfologia do ritmo em detrimento do início imediato das compressões torácicas
- Tentar desfibrilar um ritmo organizado sem pulso — isso não é indicado, a AESP pertence aos ritmos não chocáveis
- Não realizar uma busca direcionada por uma causa reversível (5 H's / 5 T's), limitando-se apenas às compressões padrão e à adrenalina, ou confiar excessivamente na largura do QRS como sinal de uma causa específica
5 H's e 5 T's: Hipovolemia, Hipóxia, íons de Hidrogênio (acidose), Hipo-/hipercalemia, Hipotermia — Tamponamento, Pneumotórax hipertensivo, Toxinas, Trombose coronariana, Tromboembolismo pulmonar
1. Qual sinal é obrigatório para o diagnóstico de AESP?
A AESP é determinada clinicamente: atividade elétrica organizada no monitor na ausência de pulso palpável; a largura do QRS e a frequência não são critérios diagnósticos.
2. A desfibrilação é indicada na AESP?
A AESP e a assistolia são ritmos de parada cardiorrespiratória não chocáveis; a desfibrilação é indicada apenas na FV e na TV sem pulso.
3. O que diferencia a AESP da assistolia/parada ventricular (ventricular standstill) na presença de ondas P sem QRS no monitor?
Ondas P isoladas sem complexos QRS indicam ausência de atividade elétrica ventricular e pertencem à assistolia/parada ventricular, e não à AESP, apesar da atividade atrial preservada.
Perguntas frequentes
Como a AESP difere da assistolia?
Na assistolia, o monitor mostra uma linha isoeletrica ou apenas ondas P sem complexos ventriculares (parada ventricular) — não há atividade elétrica ventricular. Na AESP, observa-se atividade elétrica ventricular organizada com complexos QRS distinguíveis, mas o pulso não é palpável. São ritmos de parada cardiorrespiratória diferentes, embora a conduta na RCP seja semelhante.
É possível desfibrilar na AESP?
Não, a AESP pertence aos ritmos de parada cardiorrespiratória não chocáveis. A desfibrilação é indicada apenas na fibrilação ventricular e na taquicardia ventricular sem pulso. Na AESP, a base é a RCP de alta qualidade, a administração oportuna de adrenalina e a busca por uma causa reversível.
A AESP é perigosa?
Sim, esta é uma forma de parada cardiorrespiratória com risco de vida imediato. O prognóstico depende da velocidade de início da ressuscitação e da rapidez com que uma causa reversível é identificada e tratada (tamponamento, pneumotórax, TEP, distúrbios eletrolíticos, entre outras).
Como entender a causa da AESP pelo ECG?
Não é possível dar uma resposta direta apenas pelo ECG. A largura do QRS pode orientar ligeiramente a investigação: um QRS estreito é um pouco mais comum em causas mecânicas (tamponamento, pneumotórax hipertensivo, TEP maciça, hipovolemia grave); um QRS largo, em causas metabólicas e tóxicas (hipercalemia, acidose, intoxicações) ou lesão miocárdica grave. No entanto, esta não é uma regra rígida, há exceções, e a investigação clínica pelo protocolo dos 5 H's / 5 T's é obrigatória, independentemente da largura do QRS.
Qual é a frequência do ritmo na AESP?
Qualquer uma — bradicardia, frequência normal ou até taquicardia. A frequência por si só não define o diagnóstico de AESP; o critério decisivo é a ausência de pulso na presença de um ritmo organizado no monitor.
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Fontes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG in Practice
- Diretrizes clínicas para ressuscitação cardiopulmonar (ERC/AHA)
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.