Ritmo idioventricular acelerado no ECG

Como aparece no ECG

O RIVA é uma série de complexos QRS largos de origem ventricular: morfologia semelhante à da extrassístole ventricular ou da TV. A discordância entre o QRS e a onda T é comum, mas trata-se de um sinal não obrigatório e inespecífico — na vigência de isquemia e patologia estrutural, também são possíveis alterações concordantes. Pode não haver onda P conduzida antes dos complexos, mas isso também não é obrigatório; na dissociação AV, ondas P sinusais isoladas podem situar-se casualmente antes do QRS, sendo possíveis também ondas P retrógradas. O diagnóstico é determinado pela origem ventricular do ritmo combinada com uma frequência intermediária entre o ritmo idioventricular basal e a TV sustentada.

A frequência situa-se geralmente entre 40–100/110 bpm (diferentes fontes mencionam faixas de 40–120 e 50–110 bpm — não há um limite rígido unificado). Apenas pela frequência não é possível diferenciar com segurança o RIVA da taquicardia ventricular: as faixas se sobrepõem, especialmente com a TV monomórfica lenta, que pode apresentar frequência em torno de 100–120 bpm. A TV sustentada em si é definida primordialmente pela duração (≥ 30 s ou interrupção precoce por instabilidade hemodinâmica) e não pela frequência — portanto, o RIVA pode ser prolongado, e uma TV lenta pode enquadrar-se na mesma faixa de FC.

Um aspecto característico, embora não obrigatório, é que o ritmo «se insinua» e «desaparece»: a frequência do foco ectópico aumenta gradualmente e compete com o nó sinusal, o que pode dar origem a complexos de fusão (combinação de ativação ventricular e sinusal) e de captura dos ventrículos pelo impulso sinusal. Um início ou término súbito do episódio não exclui o RIVA.

O eixo elétrico cardíaco e a concordância do QRS nas derivações precordiais dependem da localização do foco ectópico, mas são referências auxiliares na análise global do ritmo de QRS largo — por si sós, não caracterizam nem confirmam o RIVA. Em caso de dúvida, um ritmo de QRS largo deve ser manejado como uma potencial TV, e não como um RIVA sabidamente benigno.

Mecanismo

Sua base fisiopatológica é o automatismo acentuado das células do sistema de His-Purkinje ou do miocárdio ventricular associado à redução da influência simpática e/ou ao aumento do tônus vagal (por exemplo, durante o sono, em repouso, em atletas), quando a frequência de despolarizações do foco ectópico excede temporariamente a do nó sinusal ou torna-se suficiente para competir com ele. Ocorre com maior frequência na reperfusão do miocárdio isquêmico (após trombólise ou ICP), quando a restauração do fluxo sanguíneo é acompanhada por instabilidade elétrica das células na borda da zona de lesão. Quando a frequência do foco ectópico é próxima à sinusal, a competição entre os dois marcapassos pode resultar em complexos de fusão e de captura transitórios, e não em uma mudança brusca de ritmo, embora esta seja uma condição não obrigatória — a competição também pode ocorrer com transições mais abruptas.

Causas

• Reperfusão miocárdica no infarto agudo do miocárdio (trombólise, ICP primária) — causa clássica, às vezes considerada marcador indireto de recanalização bem-sucedida
• Infarto agudo do miocárdio sem reperfusão evidente
• Intoxicação digitálica
• Miocardite, miocardiopatias.
• Distúrbios eletrolíticos
• Redução da influência simpática e/ou aumento do tônus vagal (sono, repouso, atletas); o RIVA foi descritos em recém-nascidos e indivíduos hígidos sem cardiopatia estrutural, porém raramente
• No pós-operatório de cirurgia cardíaca, ablação por cateter

O que não confundir

• Taquicardia ventricular: a frequência e a súbitas do início apenas corroboram o diagnóstico, mas não diferenciam os quadros — as faixas de FC se sobrepõem (a TV lenta pode ocorrer com frequência em torno de 100–120 bpm), e a sustentação é determinada pela duração (≥ 30 s ou interrupção precoce por instabilidade), e não pela frequência. Qualquer ritmo de QRS largo, especialmente em pacientes com cardiopatia estrutural, deve ser encarado como uma possível TV; na incerteza, a taquicardia de QRS largo deve ser conduzida como TV, avaliando-se a hemodinâmica, os critérios morfológicos de TV (por exemplo, pelos critérios de Brugada ou Vereckei), a dissociação AV, capturas e complexos de fusão — mas nem esses sinais isolados fornecem uma diferenciação cem por cento segura em relação à TV lenta, sendo a decisão tomada com base no conjunto de dados e no contexto clínico.
• Ritmo idioventricular (de escape): frequência mais baixa, geralmente menor que 40 bpm, surge como escape em caso de falência do nó sinusal ou bloqueio AV, e não como um ritmo acelerado concorrente
• Extrassístole ventricular com complexos isolados frequentes: no RIVA, os complexos ocorrem em salvas, e não como batimentos prematuros isolados
• Ritmo juncional acelerado com condução aberrante: o complexo pode ser largo, mas a origem é supraventricular; a diferenciação requer a avaliação da sequência P–QRS (incluindo ativação retrógrada, possível ausência da onda P ou sua localização após o QRS), da morfologia do QRS e do contexto clínico — nenhum sinal isolado resolve a questão de forma definitiva

Significado clínico e conduta

O RIVA estável, por si só, é na maioria dos casos benigno e habitualmente não requer supressão antiarrítmica: na vigência de depressão do nó sinusal, esse ritmo pode atuar como marcapasso de escape ventricular, e sua eliminação pode, em tese, resultar em pausa ou assistolia. É fundamental que o médico reconheça o padrão como provável RIVA, em vez de diagnosticar precipitadamente uma TV; contudo, diante de instabilidade hemodinâmica ou dúvida diagnóstica, deve agir conforme o algoritmo de taquicardia de QRS largo/TV, e não deixar o paciente sem atendimento de emergência. Deve-se avaliar a hemodinâmica (se estável, observar e monitorizar), identificar e corrigir a causa (isquemia em curso, distúrbios eletrolíticos, superdose de digoxina), sem prescrever antiarrítmicos rotineiramente «por precaução» em um RIVA estável. No infarto agudo do miocárdio, o surgimento de RIVA no momento da reperfusão é frequentemente interpretado como sinal indireto de restauração do fluxo na artéria culpada, mas não substitui os critérios objetivos de reperfusão nem constitui indicação isolada para alterar a conduta da terapia de reperfusão.

Erros frequentes na interpretação

• Diferenciar precipitadamente o RIVA da TV apenas com base na frequência e no padrão de início do episódio, desconsiderando a sobreposição entre eles e o fato de que a sustentação da TV é definida pela duração, e não pela FC
• Não notar a dissociação AV, os complexos de captura e de fusión — eles corroboram a origem ventricular e a competição de marcapassos, mas por si só não diferenciam de forma confiável o RIVC da TV lenta, devendo ser avaliados em conjunto com os demais dados
• Não avaliar o situação clínica (IAM agudo, reperfusão, digoxina) e deixar passar a causa da arritmia
• Confundir com um ritmo acelerado da junção AV com aberração de condução devido ao QRS largo, sem uma análise minuciosa da morfologia e da relação entre P e QRS
• Prescrever um antiarrítmico com a hemodinâmica estável e suprimir o ritmo de escape, o que é perigoso em caso de disfunção do nó sinusal, ou vice-versa — na instabilidade ou com diagnóstico incerto, não iniciar o tratamento, esperando que o ritmo seja «estritamente benigno»

Perguntas frequentes

Termos relacionados

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Fontes

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, edição do ano atual
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
• ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.