Critérios eletrocardiográficos
- Avaliar a presença de pulso e consciência no paciente — o padrão eletrocardiográfico não é diagnóstico sem a avaliação clínica
- Fibrilação ventricular (FV): ondas caóticas sem QRS discernível, frequência das ondas variável e amplitude alternada (ondas grossas e finas)
- Flutter ventricular: ondas sinusoidais regulares, geralmente em torno de 200–300/min, QRS e T indstinguíveis
- Taquicardia ventricular sem pulso: QRS largo (>120 ms), frequência geralmente >100/min, monomórfica ou polimórfica, mas sem pulso palpável
- Assistolia: ausência de atividade elétrica, linha isoeletrica (verificar calibração e derivações, excluir artefato)
- Atividade elétrica sem pulso (AESP): ritmo organizado (pode se parecer com ritmo sinusal, QRS estreito ou largo) sem pulso
- Bradiarritmias de risco de vida: parada circulatória, síncope ou instabilidade hemodinâmica no contexto de bradiarritmia — especialmente bloqueio AV total sem ritmo de escape adequado e pausa sinusal prolongada / parada sinusal sem ritmo de escape
- TV polimórfica do tipo torsades de pointes no contexto de QT longo — avaliar o QTc separadamente antes do episódio
Como aparece no ECG
Este não é um único padrão, mas um grupo de ritmos unidos pelo perigo clínico.
| Ritmo | FC | QRS | Regularidade |
|---|---|---|---|
| Fibrilação ventricular | frequência das ondas não avaliada de forma confiável | não determinada | caótica |
| Flutter ventricular | geralmente 200–300/min | senoide, QRS/T fundidos | regular |
| TV sem pulso | >100/min | largo, >120 ms | regular ou irregular |
| Torsades de pointes | 150–250/min | largo, em fuso ao redor da linha isoelétrica | amplitude irregular |
| Assistolia | 0 | ausente | — |
| AESP | qualquer | estreito ou largo | organizada |
| Bloqueio AV total | ritmos atrial e ventricular independentes | depende do nível do bloqueio | Dissociação AV |
No bloqueio AV total (grau III), os ritmos atrial e ventricular são independentes um do outro, sem relação fixa entre P e QRS: os intervalos PR são variáveis, as ondas P se sobrepõem a diferentes partes do ciclo ventricular. A frequência do ritmo atrial é geralmente maior que a frequência do ritmo de escape ventricular (nodal, em torno de 40–60/min, ou ventricular mais lento). A dissociação AV isolada não pode ser considerada um sinal suficiente de bloqueio completo — ela também ocorre na taquicardia ventricular e no ritmo juncional acelerado com bloqueio retrógrado; portanto, é importante certificar-se da presença de um ritmo atrial independente e regular (que, no entanto, não precisa ser regular — por exemplo, na fibrilação atrial concomitante) e da ausência completa de condução para os ventrículos.
Na monitorização, avalia-se por uma única derivação (geralmente DII), mas para confirmar a TV, diferenciá-la da TAsV com aberração e buscar a causa (SCA, eletrólitos, QT), é necessário um ECG completo de 12 derivações, se a situação permitir a sua gravação.
Mecanismo
A base é reentrada devido a dano miocárdico estrutural (cicatriz pós-infarto, cardiomiopatia), distúrbio grave das correntes iônicas (hiper/hipocalemia, prolongamento do QT, isquemia) ou distúrbios na formação e condução do impulso no nó sinusal e na junção AV. Nas bradiarritmias, são possíveis a depressão do automatismo do nó sinusal, distúrbio de saída do impulso ou bloqueio da condução AV seguido por ritmo de escape insuficiente; na parada sinusal ou disfunção do nó sinusal, podem persistir ritmos de escape atriais, juncionais ou ventriculares; no bloqueio AV total, a atividade atrial e ventricular está disassociada. A FV é sustentada por atividade elétrica caótica, geralmente com múltiplas ondas de reentrada e/ou gatilhos focais, levando à ausência de contração ventricular coordenada — a função de bomba do coração para completamente. Na assistolia, a atividade elétrica está totalmente ausente. A AESP é uma situação paradoxal: o impulso elétrico é formado e conduzido, mas a contração mecânica não gera débito efetivo (TEP maciça, tamponamento, hipovolemia grave, acidose grave).
Causas
- Síndrome coronariana aguda, especialmente IAMCSST e infarto oclusivo (OMI)
- Cardiomiopatia estrutural (dilatada, hipertrófica, arritmogênica do ventrículo direito) com reentrada cicatricial
- Distúrbios hidroeletrolíticos: hipercalemia grave, hipocalemia, hipomagnesemia
- Canalopatias: síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, TV polimórfica catecolaminérgica
- Drogas cardiotóxicas e intoxicações (bloqueadores dos canais de sódio, medicamentos que prolongam o QT)
- Hipotermia grave, hipóxia, acidose grave
- TEP maciça, tamponamento pericárdico, pneumotórax hipertensivo (causas reversíveis de AESP e assistolia)
- Disfunção do nó sinusal, bloqueio AV total sem ritmo de escape adequado
O que não confundir
- FV de ondas grossas vs. artefato (tremor, mau contato do eletrodo) — no artefato, o pulso geralmente está presente e há períodos com ritmo normal visíveis
- Assistolia vs. desconexão do eletrodo ou ganho totalmente zerado — verificar calibração, outra derivação, quadro clínico
- TV sem pulso vs. TV com pulso — decido não pelo ECG, mas pela palpação do pulso e avaliação da consciência/respiração
- FV de ondas finas vs. assistolia — a diferença afeta o algoritmo (a desfibrilação é indicada em FV/TV sem pulso, não na assistolia)
- AESP vs. choque profundo com pulso quase imperceptível — o pulso é verificado por no máximo 10 segundos; se o pulso não for determinado com certeza, a RCP é iniciada imediatamente
Significado clínico e conduta
O reconhecimento de um ritmo de risco de vida é indicação para o início imediato das manobras de reanimação de acordo com o algoritmo de parada circulatória. Na FV e TV sem pulso, realizam-se RCP e desfibrilação. Na assistolia e AESP, a desfribrilação não está indicada: realiza-se RCP de alta qualidade, garantem-se vias aéreas permeáveis e ventilação conforme a indicação, administra-se adrenalina de acordo com o algoritmo, avalia-se o ritmo a cada 2 minutos e corrigem-se as causas reversíveis (hipóxia, hipovolemia, hipo/hipercalemia e outros distúrbios eletrolíticos, hipotermia, tamponamento, pneumotórax hipertensivo, trombose coronariana e pulmonar, toxinas). Após o restabelecimento do ritmo — busca da causa: ECG de 12 derivações para IAMCSST/OMI, avaliação do QTc, eletrólitos, ecocardiograma. Ao identificar IAMCSST ou equivalentes de oclusão — revascularização de emergência. Em bloqueio AV total instável ou crises recorrentes de Stokes-Adams, é necessária estimulação temporária de urgência (transvenosa, se necessário); após excluir causas reversíveis (isquemia, distúrbios eletrolíticos, medicamentos), avaliam-se as indicações para estimulação cardíaca artificial definitiva.
Erros frequentes na interpretação
- Avaliação do ritmo sem verificar o pulso e a consciência do paciente — o padrão eletrocardiográfico por si só não diagnostica a parada circulatória
- Confundir FV de ondas finas com assistolia devido a ganho de sinal insuficiente ou registro em uma única derivação
- Tentar classificar com precisão um ritmo de complexo largo (TV vs. TAsV aberrante) em vez de iniciar a reanimação imediatamente na ausência de pulso
- Ignorar as causas reversíveis (H's e T's) em episódios repetidos de assistolia/AESP
- Subestimar a importância de um QT prolongado antes de um episódio de TV polimórfica (torsades de pointes)
- Diagnosticar bloqueio AV total apenas pelos ritmos independentes de átrios e ventrículos sem excluir TV e outras formas de dissociação AV
Os «H's e T's» das causas reversíveis de parada circulatória: Hipóxia, Hipovolemia, Hipo/hipercalemia e outros distúrbios metabólicos, Hipotermia — Tamponamento, Trombose (coronariana/pulmonar), Toxinas, pneumoTórax hipertensivo (Tension pneumothorax)
1. Em qual dos seguintes ritmos a desfibrilação imediata é indicada?
A desfibrilação é indicada em casos de FV e TV sem pulso; na assistolia e na AESP, ela não é eficaz nem indicada.
2. O que diferencia a atividade elétrica sem pulso (AESP) de uma parada cardíaca normal com assistolia?
A ESP é a presença de atividade elétrica organizada no ECG (QRS estreito ou largo) sem contração mecânica efetiva e sem pulso.
3. Qual mnemônica é utilizada para as causas reversíveis de parada circulatória?
4 H e 4 T (hipóxia, hipovolemia, hipo-/hipercalemia e distúrbios metabólicos, hipotermia — tamponamento, trombose, toxinas, pneumotórax hipertensivo) são a lista padrão de causas reversíveis que devem ser descartadas durante a ressuscitação.
Perguntas frequentes
Quais ritmos são considerados ameaçadores à vida no ECG?
Estes incluem fibrilação e flutter ventricular, taquicardia ventricular sem pulso, assistolia, atividade elétrica sem pulso, além de bradiarritmias graves com parada circulatória, síncope ou instabilidade hemodinâmica — principalmente bloqueio AV total sem ritmo de escape adequado e pausa sinusal prolongada sem ritmo de escape.
Como diferenciar a FV de um artefato no monitor?
Em caso de artefato (tremor, mau contato do eletrodo), o pulso geralmente se mantém e trechos de ritmo normal ficam visíveis periodicamente. Na suspeita de FV, verificam-se o pulso, os eletrodos e várias derivações, pois a amplitude e a morfologia das ondas dependem da derivação e do contato dos eletrodos. A FV verdadeira geralmente vem acompanhada da ausência de pulso efetivo e não exibecomplexos QRS organizados.
A assistolia é tão perigosa quanto a fibrilação ventricular?
Sim, ambas as situações significam parada circulação efetiva, mas a conduta difere: na FV e na TV sem pulso, a desfibrilação está indicada; na assistolia e na AESP, a desfibrilação não é indicada, focando-se nas compressões, adrenalina e na busca por uma causa reversível.
É possível diagnosticar um ritmo ameaçador à vida apenas pelo ECG, sem examinar o paciente?
Não. O mesmo padrão elétrico (por exemplo, um ritmo organizado no monitor) pode vir acompanhado tanto de pulso preservado quanto de sua ausência completa (AESP). O diagnóstico é sempre confirmado clinicamente por meio da verificação do pulso e do nível de consciência.
Qual é a diferença entre TV com pulso e TV sem pulso no ECG?
Eletrocardiograficamente, eles podem ser idênticos — QRS largo, alta frequência. A diferenciação é estabelecida exclusivamente pela presença ou ausência de pulso palpável e de sinais clínicos de circulação no paciente.
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Fontes
- Goldberger A.L. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach»
- Hampton J.R. «The ECG Made Easy»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Diretrizes clínicas de ressuscitação cardiopulmonar (Conselho Europeu de Ressuscitação, versões atuais)
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.