Critérios eletrocardiográficos
- Desvio do eixo elétrico para a esquerda: o critério clássico é aproximadamente −45° ou mais à esquerda. Um eixo entre −30° e −44° é limítrofe e, por si só, não confirma o diagnóstico; algumas diretrizes utilizam o limite de −30°, mas ele é menos específico e requer obrigatoriamente a morfologia típica do QRS e a exclusão de outras causas de desvio do eixo para a esquerda
- Complexo qR nas derivações I e aVL
- Complexo rS nas derivações II, III e aVF
- Onda S em III mais profunda que a onda S em II (S III > S II) — sinal de suporte, mas não obrigatório
- Tempo de deflexão intrinsecoide (tempo até o pico de R) em aVL >45 ms (em algumas fontes — ≥45 ms)
- Duração do QRS < 120 ms (no BREANV isolado)
- Ausência de outras causas de desvio do eixo para a esquerda (infarto inferior ou cicatriz, hipertrofia VE, distúrbio de condução intraventricular inespecífico, estimulação ventricular, variantes congênitas, erros na determinação do eixo)
Como aparece no ECG
A base do diagnóstico é a análise das derivações dos membros. Na derivação I e aVL, registra-se um complexo qR: uma pequena onda q e uma onda R alta. Nas derivações II, III, aVF, observa-se um complexo rS: uma pequena onda r e uma onda S profunda; tipicamente, a onda S em III é mais profunda do que em II, mas este é um sinal de suporte e não uma condição obrigatória — sua ausência não exclui o diagnóstico.
O eixo elétrico do coração está desvio para a esquerda. O critério clássico e mais específico é um eixo de aproximadamente −45° ou mais à esquerda, combinado com a morfologia típica do QRS. O diagnóstico é estabelecido pelo conjunto de achados: eixo, morfologia qR em I/aVL e rS em II/III/aVF, largura do QRS e exclusão de outras causas de desvio do eixo para a esquerda — o eixo não deve ser avaliado isoladamente. Um eixo entre −30° e −44° é limítrofe; ele pode ocorrer em bloqueios fasciculares, especialmente na vigência de hipertrofia ventricular esquerda concomitante ou distúrbio de condução intraventricular, mas por si só não confirma o diagnóstico.
O tempo de deflexão intrinsecoide (trajeto do impulso até o pico de R) em aVL está prolongado, geralmente >45 ms (em algumas fontes o limiar é ≥45 ms) — isso reflete o atraso na ativação da parede anterolateral do VE, que normalmente é ativada através do fascículo anterior.
No BREANV isolado, o QRS geralmente é <120 ms, uma vez que o fascículo posterior e o ramo direito estão íntegros e a maior parte dos ventrículos despolariza-se em tempo hábil; complexos mais largos exigem a investigação de bloqueio do ramo direito associado ou distúrbio de condução intraventricular inespecífico.
| Derivação | Morfologia típica do QRS |
|---|---|
| I, aVL | qR |
| II, III, aVF | rS, frequentemente SIII > SII |
| V1–V6 | geralmente não há alterações específicas; sua avaliação é necessária para investigar patologias concomitantes |
O segmento ST e a onda T geralmente não sofrem alterações, a menos que haja isquemia ou hipertrofia concomitantes.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
O ramo esquerdo do feixe de His divide-se em fascículos anterior (anterossuperior) e posterior (posteroinferior). O fascículo anterior é habitualmente mais vulnerável à isquemia e à fibrose devido ao seu menor calibre e a um suprimento sanguíneo menos favorável e variável — frequentemente envolvendo ramos da artéria descendente anterior esquerda e da artéria circunflexa. O fascículo posterior é mais espesso e, com frequência, possui suprimento sanguíneo duplo derivado dos territórios da artéria coronária direita e da artéria circunflexa, sendo danificado com menor frequência.
No bloqueio do fascículo anterior, a despolarização ventricular inicial ocorre através do fascículo posterior preservado — o vetor dirige-se para baixo e para a direita (em direção às paredes inferior e posterior), o que origina as ondas q iniciais em I/aVL e r em II/III/aVF. Em seguida, a onda de excitação propaga-se pelo miocárdio em direção à parede anterolateral, que normalmente é ativada pelo fascículo anterior — este vetor final aponta para a esquerda e para cima, formando uma onda R alta em I/aVL e uma onda S profunda em II/III/aVF. O resultado resultante é o desvio do eixo elétrico para a esquerda.
Causas
- Fibrose idiopática do sistema de condução (doença de Lenègre-Lev) — causa frequente em idosos sem patologia estrutural
- Doença arterial coronariana, infarto do miocárdio (especialmente anterior/anterosseptal)
- Hipertensão arterial com hipertrofia ventricular esquerda
- Calcificação da valva aórtica e do anel fibroso
- Cardiomiopatias
- Miocardite
- Cardiopatias congênitas, especialmente defeito do septo atrioventricular (ostium primum), e estado pós-cirurgia cardíaca
- Pode ocorrer como variante da normalidade em indivíduos sadios, especialmente na população idosa, sem patologia cardíaca estrutural
O que não confundir
Infarto do miocárdio inferior (prévio) — rS nas derivações inferiores apoia o diagnóstico de BREANV, mas não exclui infarto concomitante: ondas Q/QS patológicas podem coexistir com o bloqueio fascicular, e a morfologia final do QRS depende da combinação entre a cicatriz e o distúrbio de condução. Para o diagnóstico de infarto, avaliam-se a duração e a amplitude de Q, a presença de QS, a evolução dinâmica em comparação com eletrocardiogramas prévios, alterações recíprocas do segmento ST-T e dados clínicos (troponina em caso de evento agudo), e não apenas a simples oposição entre «rS versus Q».
Outras causas de desvio do eixo para a esquerda (hipertrofia ventricular esquerda, distúrbio de condução intraventricular inespecífico, estimulação ventricular) — é necessário analisar a morfologia concomitante do QRS, a largura do complexo e o quadro clínico; o desvio isolado do eixo sem a morfologia típica qR em aVL e rS em III não fundamenta o diagnóstico de BREANV.
Bloqueio do fascículo posterior esquerdo — apresenta um quadro inverso: desvio do eixo elétrico para a direita, rS em I/aVL, qR em II/III/aVF.
Posição vertical ou normal do eixo elétrico com padrão S — diferencia-se pelo menor grau de desvio (não atinge −45°) e pela ausência da morfologia característica qR em aVL.
Hipertrofia ventricular esquerda — pode estar associada, mas apresenta critérios de voltagem próprios (índice de Sokolow-Lyon, critérios de Cornell), que são avaliados separadamente.
Significado clínico e conduta
O BREANV isolado habitualmente não requer tratamento ou estimulação cardíaca artificial, mas exige avaliação clínica e investigação de doença cardíaca estrutural: avaliar antecedentes para doença arterial coronariana, hipertensão arterial, cardiomiopatias; em um bloqueio diagnosticado pela primeira vez em um paciente com dor torácica, excluir síndrome coronariana aguda (análise de ST-T em correlação com a clínica, troponina). O prognóstico é determinado pela patologia concomitante e pela presença de outros distúrbios de condução; em estudos observacionais, o BREANV isolado está associado a um risco aumentado de fibrilação atrial subsequente, insuficiência cardíaca e outros eventos cardiovasculares, razão pela qual o achado não deve ser considerado totalmente inofensivo — ele constitui uma indicação para monitorização, e não para intervenções imediatas.
A relevância aumenta drasticamente quando associado ao bloqueio do ramo direito do feixe de His — tal combinação é classificada como bloqueio bifascicular e indica um acometimento mais difuso do sistema de condução. As indicações para marca-passo são determinadas pela presença de bloqueio atrioventricular avançado documentado ou distúrbio infra-hissiano comprovado; na vigência de síncopes inexplicadas no contexto de bloqueio bifascicular, recomenda-se uma avaliação sistemática, frequentemente com estudo eletrofisiológico, sendo a estimulação empírica sem confirmação de bloqueio aceitável apenas em situações específicas previstas nas diretrizes.
O BREANV pode mascarar ou mimetizar as alterações do eixo elétrico no infarto inferior e dificultar a interpretação dos critérios de hipertrofia ventricular esquerda — fator que deve ser considerado durante a análise abrangente do traçado.
Erros frequentes na interpretação
- Estabelecer o diagnóstico com base apenas em um desvio limítrofe do eixo para a esquerda (entre −30° e −44°) sem a morfologia típica qR/rS e sem a exclusão de outras causas
- Confundir o complexo rS em III com uma onda Q patológica de infarto inferior, sem avaliar a duração, a amplitude de Q e a dinâmica evolutiva
- Considerar a condição S III > S II como requisito obrigatório para o diagnóstico, em vez de um sinal de suporte
- Denominar o prolongamento do intervalo PR no bloqueio bifascicular como «bloqueio trifascicular» sem comprovação de acometimento do terceiro fascículo
- Ignorar a associação com o bloqueio do ramo direito, que altera a significância clínica do achado
«Esquerda-esquerda-esquerda»: eixo elétrico à esquerda, qR em I/aVL (vetor à esquerda), rS em III (fascículo posterior ativando-se primeiro)
1. Qual é o principal achado eletrocardiográfico do bloqueio do ramo esquerdo anterior?
O critério mais específico é um eixo em torno de −45° ou mais à esquerda, porém o diagnóstico só é estabelecido em conjunto com a morfologia típica qR/rS e após a exclusão de outras causas de desvio do eixo para a esquerda.
2. Qual morfologia do QRS é típica na derivação III no BREANV?
Em III, II e aVF forma-se um complexo rS; tipicamente, a onda S em III é mais profunda do que em II, mas este é um sinal de suporte e não obrigatório.
3. O que é clinicamente significativo ao identificar o bloqueio divisional anterossuperior esquerdo em combinação com o bloqueio do ramo direito?
A combinação do bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e do bloqueio do ramo direito forma um bloqueio bifascicular, que requer avaliação do risco de progressão para bloqueio atrioventricular total.
Perguntas frequentes
O bloqueio divisional anterossuperior esquerdo é perigoso?
O bloqueio divisional anterossuperior esquerdo isolado em um indivíduo sem cardiopatia estrutural conhecida geralmente não requer tratamento ou estimulação cardíaca por si só. No entanto, é um achado que exige investigação da causa: pode ser um marcador de doença oculta do sistema de condução e, em estudos observacionais, está associado ao risco de fibrilação atrial e insuficiência cardíaca no futuro.
Como diferenciar o bloqueio divisional anterossuperior esquerdo do infarto agudo do miocárdio inferior?
No bloqueio divisional anterossuperior esquerdo, registra-se tipicamente um complexo rS em III e aVF, o que apoia o diagnóstico, mas não exclui um infarto inferior concomitante — uma onda Q patológica/QS pode coexistir com o bloqueio fascicular. A diferenciação é feita pela duração e amplitude da onda Q, presença de QS, dinamismo em comparação com ECGs anteriores, alterações recíprocas e quadro clínico.
O QRS se alarga no bloqueio divisional anterossuperior esquerdo?
Não, a largura do QRS no bloqueio divisional anterossuperior esquerdo isolado geralmente permanece dentro dos limites da normalidade (< 120 ms), uma vez que a maior parte dos ventrículos é despolarizada em tempo hábil através das vias de condução preservadas. Um complexo mais largo indica um bloqueio do ramo direito concomitante ou outro distúrbio de condução.
É necessário marca-passo no bloqueio divisional anterossuperior esquerdo?
O bloqueio divisional anterossuperior esquerdo por si só não é uma indicação para estimulação cardíaca artificial. As indicações são estabelecidas na presença de bloqueio atrioventricular documentado de alto grau ou distúrbio de condução infra-Hissiano comprovado; na vigência de síncope inexplicada no contexto de bloqueio bifascicular, recomendam-se avaliação sistemática e, frequentemente, estudo eletrofisiológico, enquanto a estimulação empírica sem confirmação do bloqueio deve ser reservada apenas a situações específicas previstas pelas diretrizes.
Qual ângulo do eixo elétrico do coração é característico do bloqueio divisional anterossuperior esquerdo?
O critério clássico e mais específico é um eixo de aproximadamente −45° ou mais à esquerda, combinado com a morfologia típica do QRS. Um eixo entre −30° e −44° é limítrofe e, por si só, não confirma o diagnóstico; algumas diretrizes aceitam o limiar de −30°, mas o consideram menos específico.
Curso de ECG
Interpretação do básico ao infarto — para ler qualquer traçado seguindo um algoritmo.
- Videoaulas e teoria sobre cada tema
- Casos clínicos do simulador após cada aula
- Simulador de ECG sem limite diário
- Guia prático «Todo o ECG em 25 minutos»
Simulador de traçados
ECG, radiologia, histologia, anatomia patológica, farmacologia — milhares de flashcards com explicações.
- Traçados reais, e não desenhos de livro didático
- Resposta e explicação imediatas
- Sequências e acompanhamento de progresso no perfil
Termos relacionados
Mais na seção «Bloqueios de ramos e fascículos»
Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.