Critérios eletrocardiográficos
- Desvio do eixo elétrico para a direita: o ângulo α geralmente é > +120°; alguns critérios utilizam > +90° ou ≥ +100°, mas o diagnóstico só é possível com a morfologia típica do QRS e a exclusão de outras causas de desvio para a direita
- QRS do tipo rS nas derivações I e aVL (r pequeno, S profundo)
- QRS do tipo qR em III e aVF, frequentemente também em II; o R em III é geralmente maior do que em II
- Tempo de deflexão intrinsecóide (pico R) em aVF ≥ 45 ms
- A duração do QRS é geralmente < 120 ms; com QRS ≥ 120 ms, o diagnóstico clássico de BREP isolado é menos provável — deve-se procurar um bloqueio de ramo concomitante ou outra causa de alargamento do QRS e descrever o distúrbio identificado por completo
- Exclusão de outras causas de desvio do eixo para a direita: hipertrofia/sobrecarga do ventrículo direito, infarto do miocárdio lateral, posição vertical do coração em pacientes jovens e astenicos, TEP, dextrocardia, inversão de eletrodos
Como aparece no ECG
O fascículo posterior esquerdo é mais espesso e curto do que o anterior, tendo geralmente suprimento sanguíneo duplo proveniente dos territórios da artéria descendente anterior e da artéria descendente posterior (sendo possíveis variações anatômicas, e a artéria descendente posterior pode originar-se da artéria coronária direita ou circunflexa), razão pela cual seu bloqueio isolado é menos frequente do que o do fascículo anterior.
Principais alterações:
| Derivações | Morfologia do QRS | O que se observa |
|---|---|---|
| I, aVL | rS | r pequeno, S profundo |
| III, aVF | qR | q pequeno, R alto, frequentemente R em III > R em II |
| II | frequentemente qR | pode ser menos pronunciado do que em III/aVF |
| Derivações precordiais | geralmente não há alterações específicas | avaliar para detectar bloqueio de ramo concomitante, hipertrofia e outras causas |
O eixo elétrico desvia-se para a direita, geralmente acima de +120°; em alguns critérios, o limiar é > +90° ou ≥ +100°, mas um desvio isolado na faixa de +90°…+120° muitas vezes corresponde a uma posição vertical do eixo e, por si só, não sustenta o diagnóstico. A largura do QRS é geralmente normal (< 120 ms), ao contrário do bloqueio de ramo completo, pois a excitação ainda alcança o miocárdio através do fascículo anterior e da rede de Purkinje, embora com atraso e alteração na direção do vetor. Com QRS ≥ 120 ms, o diagnóstico clássico de BREP isolado é menos provável — deve-se procurar um bloqueio de ramo concomitante ou outra causa de alargamento do QRS. O tempo de deflexão intrinsecóide em aVF está prolongado (≥ 45 ms), refletindo a propagação retardada da excitação ao longo da parede póstero-inferior do VE.
O segmento ST e a onda T geralmente não sofrem alterações, a menos que haja isquemia ou hipertrofia concomitantes.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
O fascículo posterior esquerdo conduz a excitação para as paredes póstero-inferior e inferior do ventrículo esquerdo. Durante o seu bloqueio, a despolarização inicial ocorre através do fascículo anterior: o vetor inicial é direcionado principalmente para cima e para a esquerda, o que forma uma onda q inicial nas derivações inferiores (II, III, aVF) e um pequeno r nas derivações laterais (I, aVL). Em seguida, a excitação alcança a parede póstero-inferior por um caminho alternativo através do miocárdio, e a ativação tardia dessa área cria um vetor direcionado para a direita e para baixo — daí o R alto final em III/aVF e o S profundo final em I/aVL. O vetor resultante do QRS desloca-se para a direita, gerando o desvio do eixo para a direita.
Causas
- Doença arterial coronariana e infarto do miocárdio, especialmente extenso ou complicado por outros distúrbios de condução; tanto o infarto inferior quanto o anterior são possíveis
- Fibrose degenerativa do sistema de condução (doença de Lenègre-Lev)
- Cardiomiopatias
- Miocardite
- Calcificação da valva aórtica e do esqueleto fibroso do coração
- Cirurgia cardíaca
- O BREP isolado em indivíduos estruturalmente hígidos é uma raridade, ao contrário do bloqueio do ramo anterior
O que não confundir
- Hipertrofia/sobrecarga do ventrículo direito — na HVD, podem estar presentes R>S ou R alto em V1, desvio do eixo para a direita, alterações em V1–V3 e sinais de sobrecarga atrial direita; o diagnóstico é estabelecido com base no conjunto do ECG e nos dados clínicos (quadro de patologia pulmonar)
- Infarto do miocárdio lateral — Q patológico em I, aVL em associação com alterações de ST-T, evolução em séries de ECG
- Posição vertical do eixo elétrico em jovens magros — o ângulo geralmente não ultrapassa +90°…+120°, e o QRS não apresenta o qR típico em III/aVF com tempo de deflexão intrinsecóide prolongado
- TEP — são possíveis taquicardia sinusal, padrão S1Q3T3, bloqueio do ramo direito, sinais de sobrecarga do ventrículo direito, mas o ECG é inespecífico; o diagnóstico é estabelecido com base na probabilidade clínica e exames de imagem, e não em um único padrão
- Dextrocardia — onda P e QRS negativos em I, progressão reversa de R nas derivações precordiais
- Inversão dos eletrodos dos membros — avaliar P e QRS em I, II, aVR, aVL e sua correspondência mútua; geralmente o QRS em aVR é negativo, mas esta não é uma regra absoluta, sendo apenas um ponto de referência. Em caso de dúvida, repetir o registro após verificar os eletrodos
Significado clínico e conduta
O tratamento específico para o bloqueio em si geralmente não é necessário; no entanto, o BREP isolado é raro e requer avaliação para descartar doença cardíaca estrutural, isquemia miocárdica e outros distúrbios de condução; o prognóstico é determinado pela doença de base, e não pelo bloqueio fascicular em si.
O médico deve:
- procurar patologia concomitante: doença arterial coronariana, miocardiopatia, hipertensão arterial com acometimento cardíaco
- avaliar se há associação com bloqueio do ramo direito do feixe de His — essa combinação forma um bloqueio bifascicular com risco de progressão para bloqueio AV total, o que exige monitoramento mais rigoroso e, na vigência de síncopes, investigação (incluindo estudo eletrofisiológico e avaliação da necessidade de marca-passo cardíaco)
- em caso de surgimento agudo no contexto de síndrome coronariana aguda, interpretar como sinal de acometimento extenso do sistema de condução e proceder conforme o protocolo de síndrome coronariana aguda
- em achados assintomáticos, realizar avaliação clínica, investigação de doença cardíaca estrutural (incluindo ecocardiograma quando indicado) e acompanhamento eletrocardiográfico seriado
Erros frequentes na interpretação
- Diagnosticar BREP sem excluir hipertrofia ventricular direita e infarto lateral — etapa obrigatória do diagnóstico diferencial
- Confundir com posição vertical normal do eixo elétrico em pacientes jovens, sem avaliar a morfologia do QRS e o tempo de deflexão intrinsecóide
- Esquecer de verificar a correta colocação dos eletrodos nos membros antes de interpretar o desvio do eixo para a direita
- Não perceber a associação com bloqueio do ramo direito (bloqueio bifascicular) — importante para o prognóstico
- Considerar o achado isolado absolutamente benigno sem avaliação clínica e investigação de patologia cardíaca estrutural
1. Qual padrão QRS nas derivações III e aVF é característico do bloqueio do ramo posterior esquerdo?
Uma onda q pequena inicial e um R final alto (qR) em III, aVF (frequentemente também em II) refletem o vetor tardio de excitação direcionado à parede póstero-inferior do VE.
2. Qual condição deve obrigatoriamente ser excluída antes de diagnosticar BREP na presença de desvio do eixo para a direita?
O desvio do eixo elétrico do coração para a direita pode ser causado por hipertrofia ventricular direita, infarto lateral ou posição vertical do coração — essas causas devem ser excluídas antes do diagnóstico de bloqueio divisionis posterior esquerdo.
3. Qual é a significância clínica do bloqueio combinado do fascículo posterior esquerdo e do ramo direito do feixe de His?
O comprometimento do ramo direito e do fascículo posterior esquerdo deixa apenas o fascículo anterior — esse bloqueio bifascicular aumenta o risco de bloqueio AV total.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o bloqueio divisionis posterior da hipertrofia ventricular direita?
Na hipertrofia ventricular direita, pode haver R>S ou R alto em V1, desvio do eixo para a direita, alterações em V1–V3 e sinais de sobrecarga das cavidades direitas; o diagnóstico é estabelecido com base no conjunto do eletrocardiograma e dos dados clínicos. No bloqueio divisionis posterior esquerdo, as derivações precordiais, via de regra, não estão alteradas, e o desvio do eixo para a direita é explicado pela morfologia do QRS em I, II, III, aVF e pelo tempo de deflexão intrasiroida prolongado em aVF.
O bloqueio divisionis posterior esquerdo é perigoso?
Geralmente não é necessário tratamento específico para o bloqueio em si, mas o bloqueio divisionis posterior esquerdo isolado é raro e requer avaliação clínica, além da busca por cardiopatia estrutural, isquemia ou outros distúrbios de condução — o prognóstico é determinado pela doença de base. O perigo aumenta quando combinado com o bloqueio do ramo direito (bloqueio bifascicular) ou em caso de aparecimento agudo no contexto de infarto do miocárdio — isso exige um monitoramento mais cuidadoso e a exclusão da progressão para bloqueio AV.
Por que o bloqueio divisionis posterior é menos comum do que o bloqueio divisionis anterior?
O fascículo posterior esquerdo é mais espesso que o anterior e geralmente possui suprimento sanguíneo duplo proveniente dos territórios da artéria descendente anterior e da artéria descendente posterior, tornando-o mais resistente a danos isquêmicos e degenerativos. Variantes anatômicas do suprimento sanguíneo são possíveis.
É necessária uma investigação adicional em caso de achado incidental de bloqueio divisionis posterior esquerdo?
Em um achado isolado assintomático, são necessárias avaliação clínica e exclusão de patologia cardíaca estrutural (ecocardiograma quando indicado), seguidas de acompanhamento evolutivo. Se houver síncope, dispneia ou associação com outros bloqueios, a investigação deve ser ampliada.
É possível diagnosticar o bloqueio divisionis posterior esquerdo com QRS alargado?
O bloqueio divisionis posterior clássico e isolado apresenta QRS geralmente < 120 ms. Com QRS ≥ 120 ms, esse diagnóstico é menos provável — deve-se procurar um bloqueio concomitante de outro fascículo ou ramo, ou outra causa de alargamento do QRS (retardo intraventricular inespecífico, hipercalemia, efeito medicamentoso, pré-excitação, ritmo ventricular, entre outros) e descrever o distúrbio identificado de forma completa.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.