Bloqueio incompleto do ramo esquerdo no ECG

Como aparece no ECG

O BIREs ocupa o espaço entre a condução intraventricular normal e o bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE). Não se trata de um padrão único estritamente definido, mas de uma categoria eletrocardiográfica cujo parâmetro-chave é a duração do QRS. De acordo com a AHA/ACCF/HRS de 2009 para adultos, o bloqueio incompleto do ramo esquerdo é definido por um QRS de 110–119 ms e morfologia correspondente. Em classificações clínicas específicas, encontra-se uma faixa mais ampla a partir de 100 ms — trata-se de divergência entre fontes e, ao analisar um ECG específico, deve-se esclarecer em qual critério ele se apoia. Com um QRS de 110–119 ms, podem estar presentes sinais de ativação do ventrículo esquerdo / ramo esquerdo, mas eles não precisam ser uma "cópia reduzida" do BCRE completo — a morfologia costuma ser incompleta e variável, e o diagnóstico exige a avaliação dos sinais em conjunto, e não por um único elemento.

Na derivação V1 (às vezes V2), predomina a forma QS ou rS: um r inicial pequeno ou ausente, e um S profundo e relativamente largo. A morfologia em V1 é variável por si só e não confirma o diagnóstico — o fator determinante continua sendo a combinação da largura do QRS com a típica morfologia de VE nas derivações I, aVL, V5–V6. Nas derivações precordiais esquerdas V5–V6 e nas derivações periféricas I, aVL, a onda R costuma ser larga, com um entalhe ou bifurcação no ápice ou no ramo descendente — reflexo do atraso na ativação da parede livre do ventrículo esquerdo, embora este sinal possa ser fraco ou ausente.

A onda Q em I, aVL, V5–V6 geralmente está ausente, já que o septo interventricular é ativado da direita para a esquerda, assim como no bloqueio completo, mas este não é um sinal absolutamente obrigatório na forma incompleta. O tempo de deflexão intrinsecóide (intervalo do início do QRS até o pico de R) em V5–V6 no BCRE completo frequentemente ultrapassa 60 ms — este é um dos sinais morfológicos do bloqueio completo, mas, na forma incompleta, esse indicador é variável e não precisa permanecer abaixo desse valor, portanto, utilizá-lo como critério obrigatório para o BIREs não é recomendado.

O segmento ST e a onda T podem ser discordantes em relação ao complexo QRS (subsidência do ST e T negativo nas derivações com R dominante); a intensidade dessas alterações é variável e nem sempre mais suave do que no bloqueio avançado.

ECGs reais: 8 exemplos

ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.

Mecanismo

Normalmente, os ventrículos são ativados através do complexo sistema de fibras de Purkinje-His, e ambas as paredes se despolarizam de forma quase síncrona. O bloqueio incompleto do ramo esquerdo é uma categoria associada a uma condução lenta ou parcialmente prejudicada pelo ramo esquerdo; ele não possui um mecanismo obrigatório único. São possíveis a lentificação da condução pelo tronco ou fascículos do ramo esquerdo, o bloqueio de parte das fibras (nível fascicular) sem interrupção completa da condução, bem como o uso parcial do sistema de Purkinje-His do ventrículo direito com disseminação transeptal da onda para o ventrículo esquerdo. Em diferentes casos, a proporção desses mecanismos varia. O efeito final é um prolongamento moderado do QRS e a alteração da direção do vetor resultante da despolarização, o que cria um formato de complexos que lembra parcialmente o bloqueio completo, mas sem o desaparecimento total da condução pelo ramo. O grau e a natureza do distúrbio de condução determinam se o QRS permanecerá na faixa de 110–119 ms (bloqueio incompleto) ou se atingirá 120 ms ou mais com morfologia completa (bloqueio completo).

Causas

• Achado isolado sem cardiopatia estrutural evidente (mais comum em idosos, mas requer avaliação, e não a atribuição automática à normalidade)
• Estágio inicial de fibrose degenerativa do sistema de condução (doença de Lenègre-Lev)
• Doença arterial coronariana
• Hipertensão arterial com hipertrofia do ventrículo esquerdo
• Cardiomiopatias (dilatada, hipertrófica)
• Valvulopatias aórticas
• Miocardite
• Morfologia de bloqueio dinâmica ou intermitente em doença do sistema de condução, inclusive no contexto de lesão progressiva do ramo esquerdo

O que não confundir

• BCRE completo — largura do QRS ≥ 120 ms combinada com morfologia típica: R largo/entalhado em I, aVL, V5–V6, ausência de q normal em I, V5–V6, QRS predominantemente negativo em V1–V3; apenas a largura do QRS ≥ 120 ms é insuficiente para o diagnóstico de bloqueio completo, pois tal complexo pode corresponder a um atraso intraventricular inespecífico, hipercalemia, ritmo ventricular e outras condições — é necessária exatamente a morfologia combinada
• Hipertrofia do ventrículo esquerdo — a duração do QRS por si só não permite diferenciar com segurança a HVE do BIREs (na HVE, o QRS pode atingir 110–119 ms e estar associado a atraso intraventricular); o diagnóstico de HVE baseia-se no conjunto de critérios de voltagem (índice de Sokolow-Lyon, critério de Cornell) e de repolarização, e não na largura do complexo
• Bloqueio intraventricular inespecífico — a largura do QRS está aumentada, mas a morfologia não corresponde ao padrão do ramo esquerdo nem do direito
• Bloqueio divisional anterossuperior esquerdo — as alterações afetam principalmente o EEC (desvio acentuado para a esquerda) e o formato do QRS nas derivações periféricas, enquanto as precordiais parecem diferentes
• Variante normal do QRS em jovens — com uma largura de QRS em torno de 100 ms sem morfologia típica em V1 e V5–V6, não se trata de bloqueio, mas de um limite da normalidade

Significado clínico e conduta

Um BIREs isolado em uma pessoa sem sinais de cardiopatia orgânica pode ser um achado benigno, mas declará-lo rotineiramente como variante da normalidade, especialmente em idosos, não é recomendado: essa morfologia pode refletir cardiopatia estrutural, isquemia, cardiomiopatia ou lesão do sistema de condução. A função do médico de diagnóstico funcional não é fechar um diagnóstico com base em um único traçado, mas avaliar o achado no contexto: idade, histórico de doença arterial coronariana, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e ECGs anteriores.

Em caso de BIREs recém-detectado, é recomendável compará-lo com ECGs de arquivo (se houver). Em BIREs recém-detectado ou inconclusivo, é sensato considerar a realização de ecocardiograma, especialmente na presença de sintomas, fatores de risco, alterações patológicas ao exame físico ou alterações concomitantes no ECG; diante de um achado isolado, antigo e estável em paciente assintomático, a obrigatoriedade do exame é definida pelo contexto clínico, e não realizada de forma automática.

A progressão persistente da largura do QRS para 120 ms ou mais em ECGs seriados pode indicar uma doença progressiva do sistema de condução, mas primeiro devem ser excluídas causas reversíveis e dependentes da frequência para o alargamento do complexo — aberração relacionada à frequência, ação de medicamentos, distúrbios eletrolíticos, variabilidade de medição. O alargamento do QRS por si só não prova a progressão da doença estrutural. A urgência da conduta é determinada pelos sintomas, pela hemodinâmica e pela suspeita de síndrome coronariana aguda, e não apenas pela transição da largura do QRS pelo limite de 120 ms; uma nova morfologia de bloqueio no contexto de sintomas de isquemia exige avaliação urgente, independentemente de o QRS ter atingido ou não 120 ms.

Na suspeita de síndrome coronariana aguda, são necessários avaliação clínica urgente, traçados seriados de ECG e troponina de alta sensibilidade. Os critérios de Sgarbossa e sua variante modificada (Smith) foram historicamente desenvolvidos e validados para avaliar a isquemia na vigência de bloqueio completo do ramo esquerdo e ritmo de marcapasso; seus limiares validados aplicam-se principalmente a complexos QRS largos, e a aplicação ao bloqueio incompleto exige cautela. A morfologia de bloqueio pode dificultar a interpretação do segmento ST-T, portanto o diagnóstico de isquemia na presença de bloqueio incompleto do ramo esquerdo não se resume à aplicação mecânica dos critérios gerais de ST — a decisão baseia-se na clínica, na dinâmica do ECG, na troponina e, se necessário, em exames de imagem.

Erros frequentes na interpretação

• Diagnosticar bloqueio completo do ramo esquerdo apenas pela largura do QRS ≥ 120 ms sem verificar a morfologia típica em V1–V3 e em I, aVL, V5–V6
• Ignorar o achado como «sem importância» sem avaliar o contexto clínico, a idade, os sintomas e a evolução em comparação com ECGs anteriores
• Confundir com hipertrofia ventricular esquerda sem verificar os critérios de voltagem e repolarização
• Aplicar mecanicamente os critérios de Sgarbossa ou Smith ao bloqueio incompleto na avaliação de isquemia sem considerar a clínica e a evolução
• Considerar qualquer alargamento do QRS até 120 ms em um ECG de controle como progressão inequívoca da doença do sistema de condução, sem excluir aberração relacionada à frequência cardíaca, medicamentos e distúrbios eletrolíticos
• Não levar em conta que a forma do QRS em V1–V2 no bloqueio incompleto pode ser pouco informativa em caso de posicionamento incorreto dos eletrodos precordiais

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Mais na seção «Bloqueios de ramos e fascículos»

Seção completa

Fontes

• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.