Bloqueio trifascicular no ECG

Como aparece no ECG

Variante clássica — ECG com padrão de bloqueio bifascicular (por exemplo, BDRE associado a bloqueio divisional anterior do BEEs: QRS largo, rsR' em V1, desvio acentuado do eixo elétrico para a esquerda) somado a intervalo PQ prolongado ou quedas periódicas de complexos QRS após a onda P (bloqueio AV de 2º grau).

Por derivações:

• V1–V2: no BDRE — rsR' ou complexo em M, R terminal largo
• I e V6: S terminal largo e entalhado no BDRE; o complexo é avaliado em todas as derivações precordiais e laterais, sendo que aVL não é uma derivação obrigatória para este critério
• Bloqueio divisional anterior do BEEs: qR em I e aVL, rS em II, III, aVF, eixo elétrico do coração de −45° a −90°, QRS geralmente com duração normal ou levemente aumentada; diagnóstico apenas com base na combinação desses achados e após exclusão de infarto e hipertrofia VE
• Bloqueio divisional posterior do BEEs: rS em I e aVL, qR em III e aVF com R/S geralmente > 1 em III, eixo elétrico do coração ≥ +120°, em regra no contexto de BDRE; variante isolada rara, visto que o desvio do eixo para a direita tem muitas outras causas
• No BRE em I, aVL, V5–V6: R largo, frequentemente entalhado ou monofásico sem Q; em V1–V3 — S profundo e largo, com ausência de progressão normal da onda R; QRS ≥ 120 ms. A avaliação de isquemia no contexto do BRE requer critérios específicos (por exemplo, critérios de Sgarbossa), e não apenas a morfologia do bloqueio
• Intervalo PQ: ≥ 200 ms — critério de bloqueio AV de 1º grau; o nível do atraso (nó AV, feixe de His, fascículo) não é determinado pelo ECG convencional. O aumento progressivo do PQ com perda de QRS corresponde ao bloqueio AV de 2º grau tipo Mobitz I (fenômeno de Wenckebach), e não apenas a uma variante de prolongamento do PR

Importante: o termo descreve o suposto envolvimento anatômico de todas as três vias, mas a associação de bloqueio bifascicular com prolongamento do PQ ou bloqueio AV de 2º grau não comprova isso isoladamente — para confirmar o nível infra-hissiano, são necessários bloqueio AV documentado do tipo correspondente, estudo eletrofisiológico ou outros dados. Às vezes, o quadro é montado a partir de vários ECGs seriados — por exemplo, hoje BDRE com bloqueio divisional anterior, tempos depois o mesmo BDRE com bloqueio divisional posterior (bloqueio divisional alternante); tal achado é interpretado como indicação de doença generalizada do sistema de condução, também com ressalvas quanto ao nível do bloqueio.

Mecanismo

O feixe de His divide-se no ramo direito e no ramo esquerdo, e o ramo esquerdo divide-se nos fascículos anterior e posterior. Convencionalmente, estes são chamados de três fascículos. Na lesão (isquemia, fibrose, calcificação) de dois deles, a condução pelo fascículo remanescente pode ser retardada ou intermitente, o que, na concepção do bloqueio trifascicular, é associado ao prolongamento do PQ ou a episódios de bloqueio AV de 2º grau. No entanto, pelo ECG padrão, não se pode comprovar que foi o atraso no fascículo remanescente, e não no nó AV, que causou o prolongamento do PQ — estatisticamente, o nó AV é a causa mais frequente de prolongamento do PR. O próprio bloqueio fascicular não é apenas um atraso, mas sim um distúrbio de condução que se manifesta por alterações características na ativação ventricular resultante (desvio do eixo elétrico, morfologia do QRS), e não por alteração do intervalo PQ. Portanto, o termo «bloqueio trifascicular» é usado com ressalvas, preferindo-se descrever os achados separadamente. Na interrupção simultânea de todas as três vias, ocorre bloqueio AV total com dissociação AV; a largura do QRS do ritmo de escape depende do nível e da origem do ritmo de escape — podendo ser estreito se a origem for juncional ou largo se a origem for distal/ventricular, ou seja, um QRS largo não é obrigatório.

Causas

• Fibrose degenerativa do sistema His-Purkinje (doença de Lenègre-Lev)
• Doença arterial coronariana, incluindo infarto do miocárdio prévio (especialmente anterosseptal)
• Calcificação dos anéis aórtico e mitral com extensão para o sistema de condução
• Cardiomiopatias (dilatada, hipertrófica, infiltrativas — amiloidose, sarcoidose)
• Miocardite
• Complicação de intervenções cirúrgicas cardíacas (substituição valvar, fechamento de defeitos)
• Efeito medicamentoso: fármacos da classe IC, antiarrítmicos isolados da classe III com efeito dromotrópico pronunciado, bem como betabloqueadores, verapamil/diltiazem e digoxina — pioram a condução AV e intraventricular e tendem a revelar ou agravar um distúrbio pré-existente, em vez de criar um bloqueio trifascicular estrutural de novo
• Formas congênitas ou hereditárias de distúrbio do sistema de condução

O que não confundir

• Bloqueio bifascicular com PQ normal ou prolongado — o prolongamento isolado do PQ no bloqueio bifascicular não comprova lesão do terceiro fascículo; por sua vez, um PQ normal não exclui doença grave do sistema de condução
• Bloqueio AV de 1º grau isolado (sem bloqueio de ramo) — QRS estreito, sem sinais de BDRE/BRE ou bloqueio divisional
• Bloqueio intraventricular inespecífico — QRS largo, mas a morfologia não preenche os critérios típicos de BDRE ou BRE, sem padrão claro de bloqueio fascicular
• Hipercalemia pode simular alargamento do QRS e prolongamento do PQ — diferenciada pela clínica, evolução com a correção eletrolítica e ondas T altas e apiculadas frequentemente associadas

Significado clínico e conduta

A associação de bloqueio bifascicular com prolongamento do PR ou bloqueio AV de 2º grau aumenta a suspeita de doença generalizada do sistema de condução e de risco de progressão para bloqueio AV de alto grau ou total, com possíveis episódios de Stokes-Adams e assistolia. Porém, essa associação isolada não comprova bloqueio infra-hissiano sem a documentação do nível — especialmente se o bloqueio AV de 2º grau apresentar morfologia Mobitz I, que é mais frequentemente nodal. Um achado eletrocardiográfico assintomático não requer medidas de emergência, mas obriga a esclarecer a etiologia e a avaliar o risco de progressão.

O que o médico deve fazer:

• Investigar a anamnese: síncope, pré-síncope, dispneia aos esforços
• Realizar ECG seriado, comparando com traçados anteriores, caso estejam disponíveis
• Excluir causas reversíveis (distúrbios eletrolíticos, fármacos que deprimem a condução AV) antes de tomar novas condutas
• Em caso de síncope inexplicada e bloqueio bifascicular, o estudo eletrofisiológico está indicado: se for detectado um prolongamento significativo do intervalo HV (aproximadamente ≥ 70 ms) ou se for induzido bloqueio infra-hissiano, esta é uma indicação para estimulação cardíaca artificial definitiva; se o EEF for negativo e persistir a suspeita de causa arritmogênica para a síncope, prefere-se um gravador de eventos implantável, uma vez que o Holter convencional frequentemente não registra eventos raros; em casos selecionados de pacientes de alto risco com síncopes recorrentes e imprevisíveis, a estimulação empírica pode ser considerada mesmo sem confirmação ao EEF
• A estimulação cardíaca artificial definitiva está indicada em caso de bloqueio AV sintomático documentado, bloqueio AV total, bloqueio AV de 2º grau tipo Mobitz II ou de alto grau, bloqueio infra-hissiano confirmado, bem como em caso de bloqueio alternante de ramos; um achado isolado e assintomático em um único ECG ou um Mobitz I não complicado não constituem indicação por si sós
• Na síndrome coronariana aguda com BRE novo ou presumivelmente novo (incluindo bloqueio de fascículo do VE) — avaliação clínica imediata, troponina e registro seriado de ECG; se houver persistência de sintomas isquêmicos, instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca aguda ou suspeita de oclusão proximal, estão indicadas estratégia invasiva de urgência/reperfusão, e não apenas observação; a estimulação cardíaca temporária está indicada em caso de bradicardia hemodinamicamente significativa ou bloqueio AV de alto grau, e não pelo simples fato de existir um padrão "trifascicular"

Erros frequentes na interpretação

• Chamam de "bloqueio trifascicular" qualquer bloqueio bifascicular sem verificar o intervalo PQ e sem ressalvas sobre o nível do bloqueio
• Interpretam o prolongamento do PQ ou o Mobitz I como prova direta de bloqueio do terceiro fascículo, sem considerar que a causa mais frequente é o atraso no nódulo AV
• Diagnosticam o bloqueio do fascículo anterior ou posterior do VE apenas pelo eixo cardíaco, sem verificar a morfologia do QRS nas derivações correspondentes e sem excluir outras causas de desvio do eixo
• Não comparam o ECG em dinâmica, deixando passar o bloqueio alternante de ramos como sinal de acometimento extenso
• Na SCA com novo BRE, limitam-se à observação em vez de avaliar imediatamente a indicação de reperfusão

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Mais na seção «Bloqueios de ramos e fascículos»

Seção completa

Fontes

• Hampton J. The ECG Made Easy
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.