Bloqueio de ramo dependente da frequência no ECG

Como aparece no ECG

O registro mostra duas variantes do complexo QRS no mesmo paciente: um complexo estreito normal em um ritmo mais lento e um complexo largo com morfologia de bloqueio de ramo durante a aceleração do ritmo. A transição ocorre de forma súbita ou ao longo de vários ciclos de alteração gradual, quando o comprimento do ciclo cardíaco (intervalo RR) torna-se menor do que uma faixa específica, individual para o paciente e não necessariamente estritamente constante.

O bloqueio do ramo direito (BRDCh) desenvolve-se com mais frequência: em V1 aparece um complexo do tipo rSR' ou R largo, em I e V6 — S terminal largo; no bloqueio completo, a largura do QRS é ≥ 120 ms, no incompleto — 110–119 ms. O bloqueio do ramo esquerdo taquidependente (BRECh) é menos comum: R largo, frequentemente entalhado ou fendido em I, aVL, V5–V6, S profundo ou QS em V1–V2, ausência de q normal nas derivações I, aVL, V5–V6. O diagnóstico de bloqueio dependente da frequência propriamente dito, e não de outra causa de QRS largo, requer um complexo basal estreito documentado no mesmo paciente e uma transição reprodutível com a aceleração do ritmo — a morfologia isolada de BRDCh/BRECh no contexto de taquicardia não prova a dependência da frequência até que sejam excluídos bloqueio de ramo persistente pré-existente, extrassístole ou taquicardia ventricular, pré-excitação e toxicidade medicamentosa. Na presença de doença difusa concomitante do sistema de condução, a morfologia pode divergir da típica.

O bloqueio de ramo dependente da frequência é uma das variantes da aberração relacionada à frequência (rate-related aberrancy). Para o diagnóstico, é necessário observar tanto o complexo estreito quanto o largo em um único registro ou na monitorização pelo Holter, analisar os intervalos RR atual e anteriores, e avaliar a reprodutibilidade do alargamento durante a aceleração sustentada do ritmo. A prematuridade da contração não exclui a dependência da frequência: a extrassístole também pode provocar bloqueio de fase 3, e o fenômeno de Ashman também é determinado pela dependência do comprimento dos ciclos anteriores, incluindo a sequência RR longo-curto, podendo manifestar-se tanto como um único complexo aberrante quanto como uma série.

A dinâmica da transição de QRS estreito para largo é avaliada por ECG registrado, monitorização pelo Holter ou teste ergométrico controlado. As manobras vagais não são recomendadas como manobra confirmatória: não são validadas para este fim e podem ser inadequadas em certas taquiarritmias, enquanto a pausa pós-extrassístole pode, pelo contrário, provocar bloqueio de fase 4 braddependente. No bloqueio típico de fase 3, o prolongamento do ciclo frequentemente elimina o alargamento do QRS, mas esta não é uma regra universal.

Mecanismo

A base é mais frequentemente o prolongamento do período refratário efetivo de um dos ramos do feixe de His em comparação com o outro. Com um ritmo suficientemente lento, ambos os ramos têm tempo suficiente para se recuperar entre os ciclos, e a excitação é conduzida por ambos os ramos simultaneamente — o QRS é estreito. Quando o intervalo RR encurta abaixo do valor crítico para aquele momento, o impulso encontra o ramo de recuperação mais lenta ainda na fase refratária: a condução por ele é bloqueada, e o ventrículo desse lado é ativado com atraso através do miocárdio do ventrículo oposto — formando-se a morfologia de bloqueio de ramo. Esta é uma manifestação da fase 3 de refratariedade (bloqueio de fase 3), em contraste com o bloqueio de fase 4, mais raro, que ocorre, pelo contrário, com a desaceleração do ritmo e despolarização diastólica espontânea das fibras do sistema de condução. O limiar de aparecimento e o limiar de desaparecimento do bloqueio podem não coincidir (histerese), uma vez que a refratariedade depende não apenas da frequência atual, mas também dos ciclos anteriores, do tônus autonômico e de influências medicamentosas.

Causas

• Doença orgânica do sistema de His-Purkinje com refratariedade diferente dos ramos (DAC, cardiosclerose, fibrose do sistema de condução, doença de Lenègre-Lev)
• Coração estruturalmente normal com prolongamento funcional do período refratário de um ramo (variante sem patologia orgânica evidente, mais comum em jovens)
• Situações precipitantes: taquicardia sinusal em esforço, febre, tireotoxicose; taquicardia supraventricular
• Separadamente do bloqueio taquidependente sustentado, deve-se considerar a aberração em um único complexo prematuro (extrassístole): aqui o alargamento está associado à prematuridade e ao intervalo de acoplamento encurtado, e não à aceleração sustentada do ritmo basal
• Uso de medicamentos que retardam a condução no sistema de His-Purkinje (antiarrítmicos de classe I)

O que não confundir

• Condução aberrante em extrassístole ou no início da taquicardia (fenômeno de Ashman) — uma variante de aberração dependente de fase, que ocorre após uma determinada sequência RR, mais frequentemente longo-curto, podendo manifestar-se como um único complexo aberrante ou vários; muitas vezes não está associada à aceleração sustentada do ritmo basal; distingue-se pelo contexto e dinâmica, e não por uma regra rígida sobre a ausência de relação com a frequência
• Taquicardia ventricular — a relação correta preservada de P e QRS no ritmo sinusal ou TSV apoia a origem supraventricular, mas não a comprova: com QRS largo, são possíveis TV com condução retrógrada ou 1:1 para os átrios, e a ausência de dissociação AV não exclui TV. Na incerteza diagnóstica, a taquicardia com QRS largo é manejada como TV; os algoritmos de Brugada e Vereckei são ferramentas auxiliares, e não decisivas
• Bloqueio de ramo persistente verdadeiro — não depende da FC, presente mesmo com ritmo lento
• Bloqueio de fase 4 — o alargamento do QRS aparece, pelo contrário, com a desaceleração do ritmo ou após uma pausa, mecanismo oposto
• WPW com condução antidrômica — diferencia-se pelos sinais de pré-excitação (PQ curto, onda delta) em ritmo sinusal e dados de estudo eletrofisiológico (EEF); na pré-excitação intermitente, a onda delta pode ser sutil e a própria taquicardia antidrômica pode apresentar alterações de morfologia dependentes da frequência, portanto a dependência do QRS em relação à frequência por si só não exclui a pré-excitação

Significado clínico e conduta

A própria resposta eletrofisiológica geralmente não requer tratamento específico, mas é importante em vários aspectos. Primeiramente, é fácil confundi-la com taquicardia ventricular na vigência de QRS largo associado a taquicardia: é necessário analisar a relação entre P e QRS, buscar sinais de dissociação atrioventricular (AV) e aplicar critérios padrão para diferenciar taquicardias com QRS largo, mas na dúvida, a taquicardia com QRS largo deve ser tratada como TV. Em segundo lugar, o bloqueio de ramo dependente da frequência pode mascarar ou mimetizar alterações isquêmicas do segmento ST e dificultar a avaliação pelos critérios de Sgarbossa na suspeita de Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Um fenômeno detectado pela primeira vez, especialmente o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) relacionado ao esforço ou novo, requer a avaliação de cardiopatia estrutural, isquemia e causas medicamentosas: esclarece-se a causa da taquicardia (taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular, extrassístoles), avaliam-se o sistema de condução e o miocárdio (ecocardiograma, quando indicado — monitorização ambulatorial por Holter, teste ergométrico para reprodução controlada do fenômeno). A terapia antiarrítmica específica para o bloqueio em si não está indicada; trata-se a doença de base identificada e a arritmia que causa a taquicardia.

Erros frequentes na interpretação

• Diagnosticar taquicardia ventricular com base em um único complexo largo, sem analisar a relação com a onda P, a proporção P:QRS e a frequência cardíaca prévia
• Não notar o momento da transição de um QRS estreito para largo em um traçado longo ou Holter, interpretando os complexos alargados como um distúrbio isolado
• Não distinguir entre um bloqueio sustentado dependente de taquicardia e a aberração em um único complexo prematuro (fenômeno de Ashman), que também depende da sequência RR e não apenas da prematuridade
• Considerar o fenômeno como inofensivo sem avaliar sua causa, especialmente no caso de BRE recém-descoberto ou associado ao esforço
• Deixar passar alterações isquêmicas do segmento ST-T que ficam mascaradas pela morfologia do bloqueio de ramo durante a taquicardia

Perguntas frequentes

Termos relacionados

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Fontes

• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Hampton J. The ECG in Practice
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.