Critérios eletrocardiográficos
- QRS largo, ≥ 120 ms, em todos os complexos, independentemente da morfologia; complexo ventricular de origem supraventricular (extrassístoles e pré-excitação devem ser excluídas separadamente)
- Em alguns complexos — BRD completo: QRS ≥ 120 ms, rsR'/rSR' ou R largo e entalhado em V1–V2, S terminal largo em I e V6
- Em outros complexos (do mesmo traçado ou em evolução) — BRE completo: QRS ≥ 120 ms, R largo e entalhado/esculpido em I, aVL, V5–V6 sem ondas q normais nessas derivações, complexo predominantemente negativo (QS ou rS) em V1–V3
- No ritmo sinusal, as ondas P e a relação P–QRS geralmente permanecem idênticas — isso ajuda a excluir uma mudança no ritmo atrial, mas não é um requisito obrigatório (na fibrilação atrial ou marcapasso atrial, a avaliação da P é impossível, e a alternância de bloqueios ainda é diagnosticada pelo QRS)
- O intervalo PQ pode estar normal, prolongado ou mudar durante a transição de um bloqueio para outro
- A mudança de morfologia pode ser súbita (batimento a batimento) ou ocorrer entre ECGs separados, ou séries de complexos no Holter
- A alternância pode ser espontânea ou dependente da frequência: analisa-se a relação entre as transições e o comprimento do ciclo (RR) e a refratariedade do sistema His-Purkinje
Como aparece no ECG
Em um único traçado ou ao comparar vários registros, observa-se que a forma do QRS largo muda: ora apresenta o padrão de bloqueio completo do ramo direito (BCRD) — QRS ≥ 120 ms, em V1–V2 rsR' ou R largo entalhado, S terminal profundo em I e V6; ora apresenta o padrão de bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE) — QRS ≥ 120 ms, R largo entalhado em V5–V6, I, aVL sem ondas q normais nessas derivações, e QS profundo ou rS em V1–V3. O diagnóstico de cada fase é estabelecido com base no conjunto completo de critérios do respectivo bloqueio, e não em um único sinal isolado — caso contrário, é fácil confundir atraso intraventricular inespecífico ou artefato com alternância. No ritmo sinusal, a onda P geralmente mantém sua forma e relação com o QRS — isso ajuda a confirmar que não se trata de uma mudança no ritmo atrial, mas não constitui por si só um critério diagnóstico estrito: o diagnóstico é feito pela alternância de duas morfologias ventriculares completas.
A transição pode ocorrer:
- de complexo para complexo dentro de um mesmo traçado (raro, mas altamente demonstrativo);
- entre séries de complexos em um registro longo ou Holter;
- entre diferentes ECGs do paciente, realizados em dias ou até horas distintas.
| Característica | Fase de BCRD | Fase de BCRE |
|---|---|---|
| V1–V2 | rsR', R largo entalhado | QS/rS profundo |
| V5–V6, I, aVL | S terminal largo | R largo entalhado, sem q |
| Largura do QRS | ≥ 120 ms | ≥ 120 ms |
| Onda P (no ritmo sinusal) | não se altera | não se altera |
Podem coexistir o prolongamento do intervalo PQ e outros sinais de doença do sistema de condução AV, incluindo episódios de bloqueio AV de alto grau; a presença desses achados aumenta o risco, mas a sua ausência não exclui o bloqueio alternante de ramos.
Mecanismo
Em condições normais, o impulso do nódulo AV desce pelo feixe de His e se propaga pelos ramos direito e esquerdo de forma quase sincrônica. O bloqueio alternante de ramos é um marcador de lesão grave, frequentemente bilateral, do sistema His-Purkinje, no qual a confiabilidade da condução em ambos os ramos é instável ao longo do tempo e depende da frequência cardíaca, da refratariedade das fibras, de influências autonômicas, de isquemia ou de alterações degenerativas. Em cada momento específico, a condução geralmente se mantém em apenas um dos ramos: quando a condução piora no ramo direito, o QRS assume o formato de BCRD; quando piora no ramo esquerdo, o formato muda para BCRE. As transições podem refletir diferentes períodos refratários das vias ou bloqueio dependente da frequência de um dos ramos; a lesão não é necessariamente simétrica. É importante ressaltar que a própria mudança no tipo de bloqueio indica doença das vias de condução em ambos os lados, e não um dano isolado a um único ramo.
Causas
- Esclerose degenerativa do sistema de condução (doença de Lenègre-Lev)
- Doença arterial coronariana, incluindo infarto do miocárdio prévio com comprometimento do septo interventricular; na síndrome coronariana aguda com sintomas de isquemia, um bloqueio de ramo novo ou alternante exige avaliação urgente pelo protocolo de SCA (sintomas, evolução do ECG, troponina) — o bloqueio isolado não comprova infarto por si só
- Cardiomiopatias (dilatada, hipertrófica)
- Miocardite
- Doenças infiltrativas do miocárdio (sarcoidose, amiloidose)
- Calcificação dos anéis valvares com extensão para o sistema de condução
- Estado pós-cirurgia cardíaca, trauma do sistema de condução durante procedimentos por cateter
- Hipercalemia acentuada e outros efeitos tóxicos/metabólicos sobre o miocárdio
O que não confundir
- Bloqueio de ramo dependente da frequência (condução aberrante) — a morfologia do QRS muda dependendo do comprimento do ciclo (por exemplo, um tipo de bloqueio aparece quando a frequência cardíaca ultrapassa um determinado limite). Importante: o bloqueio dependente da frequência pode ser a base do bloqueio alternante de ramos — diferentes faixas de RR podem bloquear ramos distintos. No entanto, se com a alteração da FC surge o bloqueio de apenas um ramo e a morfologia do outro ramo não aparece, não se trata de bloqueio alternante de ramos, mas sim de bloqueio isolado dependente da frequência.
- Eletrodos de membros ou precordiais invertidos — especialmente importante de ser excluído quando há divergência morfológica entre diferentes traçados: a colocação incorreta de eletrodos gera um padrão estável, e não verdadeiramente alternante batimento a batimento. Na alternância intrazarcado, devem ser excluídos adicionalmente artefatos, extrassístoles, pré-excitação e condução aberrante.
- Extrassístole ventricular com morfologia variável (politópica) — avaliam-se a prematuridade do complexo, a presença de pausa compensatória, a sequência P–QRS (possibilidade de ondas P retrógradas ou complexos de fusão) e a morfologia em todas as derivações; a ausência de P antes do complexo largo e a variabilidade do intervalo de acoplamento não são sinais obrigatórios e não devem ser utilizados como critérios únicos de diferenciação.
- Síndrome de WPW com pré-excitação variável — buscam-se sinais de pré-excitação (onda delta, PQ curto) em todos os complexos disponíveis; na pré-excitação intermitente ou mínima, esses sinais podem não ser óbvios, e graus variados de pré-excitação podem mimetizar uma alternância do QRS. Em caso de dúvida, é necessária a avaliação especializada do ECG.
- Bloqueio bifascicular de caráter intermitente — forma estável de um único tipo de bloqueio (por exemplo, BCRD) com bloqueio completo episódico de outro fascículo, e não uma alternância pura entre dois ramos distintos. O comprometimento isolado de um dos fascículos do ramo esquerdo (fascículo anterior ou posterior) pode alterar o Eixo Elétrico do Coração (EEC) e a forma do bloqueio bifascicular, mas não gera o padrão de verdadeira alternância BCRD/BCRE, devendo ser analisado como uma variante diferencial distinta.
Significado clínico e conduta
O bloqueio alternante de ramos é um dos achados mais alarmantes entre os distúrbios da condução intraventricular. Ele serve como marcador de lesão grave, frequentemente bilateral, do sistema His-Purkinje e é considerado um preditor de alto risco para o desenvolvimento de bloqueio AV total e episódios de Stokes-Adams, por vezes com desfecho fatal súbito. Ao contrário do BCRD ou BCRE isolados e estáveis, trata-se aqui não de uma via de condução reserva, mas de uma instabilidade acentuada da condução no sistema, afetando ambos os ramos, mesmo que em cada momento específico apenas um deles esteja funcionando.
Ao identificar esse padrão, o médico deve:
- avaliar imediatamente a hemodinâmica e os sintomas do paciente (síncope, pré-síncope, fraqueza, pausas);
- garantir monitoramento contínuo do ritmo e consulta com arritmologista/cardiologista;
- investigar e tratar causas agudas reversíveis (síndrome coronariana aguda, miocardite, hipercalemia, toxicidade medicamentosa); na presença de uma causa aguda reversível, esta deve ser corrigida prioritariamente, mantendo-se monitoramento com prontidão para marcapasso temporário conforme indicação;
- em caso de síncope, pausas documentadas, bloqueio AV de alto grau ou instabilidade hemodinâmica — hospitalizar o paciente com prontidão para estimulação cardíaca transvenosa temporária;
- a monitorização ambulatorial pelo sistema Holter é aceitável em pacientes estáveis se o diagnóstico ou a frequência dos episódios não estiver documentada, mas não deve substituir a avaliação de urgência na vigência de sintomas ou instabilidade;
- o BCRD/BCRE alternante confirmado, após a exclusão de causas reversíveis, é indicação de marcapasso cardíaco definitivo, independentemente dos sintomas, devido ao alto risco de progressão para bloqueio completo.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretar a mudança na morfologia do QRS como artefato de colocação de eletrodos, sem correlacioná-la com a onda P e com o quadro clínico
- Confundir com bloqueio de ramo dependente da frequência e deixar de avaliar a relação entre as transições e o comprimento do ciclo (RR), concluindo erroneamente que a ausência de um limiar claro de FC exclui a dependência de frequência
- Não notar o prolongamento concomitante do intervalo PQ ou os episódios de bloqueio AV, que aumentam drasticamente a relevância clínica do achado
- Adiar a avaliação urgente e a monitorização, limitando-se a um Holter ambulatorial em um paciente sintomático ou instável
- Confundir com extrassístoles ventriculares polimórficas devido a uma avaliação superficial de apenas uma onda P antes do complexo, sem verificar a prematuridade e a sequência P–QRS
1. Qual sinal é mais característico do bloqueio alternante de ramos?
O sinal-chave é a mudança na forma do QRS largo do bloqueio do ramo direito (BRD) para o bloqueio do ramo esquerdo (BRE) (ou vice-versa) dentro do mesmo registro ou entre registros.
2. O que a identificação do bloqueio alternante de ramos reflete do ponto de vista da conduta médica?
O bloqueio alternante de ramos indica lesão bilateral grave do sistema de His-Purkinje e é considerado indicação para estimulação cardíaca artificial definitiva, independentemente dos sintomas, após a exclusão de causas reversíveis.
3. Em que o bloqueio alternante de ramos difere do bloqueio de ramo dependente da frequência?
O bloqueio dependente da frequência de um único ramo, sem o aparecimento da morfologia de bloqueio do outro ramo, não é considerado um bloqueio alternante de ramos, embora a própria alternância possa ser dependente da frequência.
Perguntas frequentes
Em que o bloqueio alternante de ramos difere do bloqueio dependente da frequência?
A alternância pode ser tanto espontânea quanto dependente da frequência — diferentes intervalos RR são capazes de bloquear ramos diferentes, e as transições são analisadas levando em conta o comprimento do ciclo e a refratariedade. A diferença está em outro aspecto: se, ao alterar a FC, surge o bloqueio de apenas um ramo sem mudar para a morfologia de bloqueio do outro ramo, trata-se de um bloqueio dependente da frequência isolado, e não de um bloqueio alternante de ramos, para o qual é necessária justamente a alternância de duas morfologias.
O bloqueio alternante de ramos é perigoso?
Sim, este é um dos sinais mais graves de distúrbio de condução intraventricular. Ele indica uma lesão bilateral grave do sistema de His-Purkinje e é considerado um preditor de alto risco de progressão para bloqueio AV total.
É necessário um marca-passo no bloqueio alternante de ramos?
O bloqueio alternante BRD/BRE confirmado é indicação para estimulação cardíaca artificial definitiva, independentemente dos sintomas, após a exclusão de causas reversíveis. Se for encontrada uma causa aguda reversível, ela deve ser tratada primeiro, mantendo-se a monitorização com prontidão para estimulação temporária conforme as indicações.
Como diferenciar o bloqueio alternante de ramos da inversão de eletrodos?
A inversão de eletrodos geralmente resulta em uma morfologia anômala persistente dentro do mesmo registro, e não em uma verdadeira alternância de complexo para complexo, manifestando-se mais frequentemente como discrepância entre diferentes ECGs de um mesmo paciente. Na verdadeira alternância de ramos, a morfologia do QRS muda dentro do registro ou entre os registros na vigência de um ritmo atrial estável (quando presente), e não devido a um erro técnico na colocação das derivações.
Qual a frequência do bloqueio alternante de ramos?
Este é um achado raro, geralmente detectado em pacientes com doença degenerativa ou isquêmica acentuada do sistema de condução. É identificado em ECGs padrão ou seriados e, na forma intermitente, também na monitorização prolongada.
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Fontes
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.