Biphasische T-Welle im EKG

Wie es im EKG aussieht

Biphasische T-Welle — eine Welle mit zwei entgegengesetzten Segmenten innerhalb eines Repolarisationszyklus. Es werden zwei Hauptvarianten unterschieden.

Typ A — echte biphasische T-Welle: Die initiale positive Phase geht in eine negative über, die Welle kreuzt die Isolinie innerhalb desselben Komplexes. Typ B — eine separate Morphologie: eine tiefe, symmetrische, negative T-Welle, die nicht unbedingt eine positive Phase enthält. Streng genommen wird nur Typ A als „biphasische T-Welle“ bezeichnet; Typ B gehört zur tiefen T-Inversion, wird aber im Kontext des Wellens-Musters gemeinsam betrachtet, da Typ A zeitlich meist dem Typ B vorausgeht. Die ST-Strecke bleibt dabei flach oder leicht angehoben, ohne Kriterien für einen STEMI. Pathologische Q-Wackeln fehlen in der Regel, die R-Progression ist erhalten; QRS ist oft schmal, aber seine Breite ist kein eigenständiges Kriterium des Musters — ein begleitender Schenkelblock oder ein anderer breiter QRS erschwert vor allem die Beurteilung von ST-Strecke und T-Welle. Es ist wichtig, den Befund nach Ableitungen zu beschreiben: „biphasische T-Welle in V2–V3“ ist keine Diagnose, sondern ein deskriptives EKG-Merkmal, das eine klinische Interpretation erfordert.

Mechanismus

Die T-Welle spiegelt die Ventrikelrepolarisation wider. Normalerweise ist der Repolarisationsvektor genauso gerichtet wie der Depolarisationsvektor von QRS, daher ist die T-Welle in den meisten Ableitungen konkordant (gleichgerichtet) mit QRS. Eine Biphasie tritt auf, wenn die Repolarisation in verschiedenen Myokardarealen (z. B. Subendokard und Subepikard oder Ischämiezone und gesundem Myokard) nicht gleichzeitig und in unterschiedlichen Richtungen erfolgt. Bei einer Ischämieepisode im Stromgebiet des proximalen Ramus interventricularis anterior (RIVA) kommt es zu einer regionalen Veränderung der Repolarisationsdauer im anteroseptalen und apikalen Bereich, was zu entgegengesetzten Vektoren zu Beginn und am Ende der T-Welle führt und in V2–V3 als biphasische Form registriert wird. Das Muster kann sich dynamisch von einer biphasischen T-Welle (Typ A) zu einer tiefen T-Inversion (Typ B) nach einer Episode von Ischämie und Reperfusion verändern; der genaue elektrophysiologische Mechanism dieser Evolution ist nicht auf eine obligate Vergrößerung der anhaltenden Ischämiezone beschränkt und nicht vollständig geklärt.

Ursachen

• Das Wellens-Muster ist ein EKG-Befund, der klassisch mit einer kritischen Läsion des proximalen RIVA bei entsprechender Klinik assoziiert ist (die klinisch bedeutsamste Ursache)
• Reperfusion nach einer Ischämieepisode (Pseudonormalisierung im Verlauf)
• Linksherzhypertrophie mit Belastung
• Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Calciumveränderungen)
• Normvariante bei einigen gesunden Personen, insbesondere in Ableitungen der Übergangszone
• Postextrasystolische Repolarisation
• Phänomen des kardialen Gedächtnisses nach ventrikulärer Stimulation oder Schenkelblock
• Intrakranielle Pathologie (subarachnoidale Blutung) — meist als Teil einer tiefen T-Inversion, kann aber ein biphasisches Stadium durchlaufen

Differenzialdiagnose

• Negative T-Welle (symmetrisch, ohne positive Phase) — der Unterschied liegt im Vorhandensein der zweiten, positiven Komponente
• Verflachte T-Welle — Amplitude gering, Phasen nicht deutlich ausgeprägt
• Pseudonormalisierung der T-Welle — dynamischer Übergang von einer negativen zu einer positiven T-Welle bei Reperfusion, kann ebenfalls eine biphasische Form durchlaufen, Abgrenzung anhand von EKG-Serie und Klinik
• De-Winter-Wellen — hohe, symmetrische T-Wellen in den präkordialen Ableitungen, denen eine steil ansteigende ST-Senkung im J-Punkt (ca. 1–3 mm) vorausgeht; die Form ist grundlegend anders und weist auf einen akuten Verschluss hin, meist des RIVA
• Unspezifische ST-T-Veränderungen — dieser Begriff wird nur dann verwendet, wenn die Form der Veränderungen nicht in ein spezifisches Muster passt (Wellens, De Winter etc.)

Klinische Bedeutung und Taktik

Eine biphasische T-Welle vom Typ A und eine tiefe negative T-Welle vom Typ B in V2–V3 bei einem Patienten mit einer kürzlichen Episode von Brustschmerzen sind ein Grund, den Verdacht auf ein Wellens-Muster zu hegen — ein Hochrisikomarker, der klassisch mit einer kritischen Stenose des proximalen RIVA verbunden ist. Die T-Morphologie allein ist unspezifisch: Die Diagnose des Musters wird nur unter Berücksichtigung der Klinik (kürzlicher Anginaschmerz) und der Gesamtheit der EKG-Merkmale gestellt — entsprechende Lokalisation, kein signifikanter ST-Anstieg, keine pathologischen Q-Wellen, erhaltene R-Progression. Das EKG-Muster entspricht keiner angiographischen Diagnose: Ein Abgleich mit seriellen EKGs, der Troponindynamik, der Klinik und letztlich der Koronarangiographie ist erforderlich; zudem müssen andere Ursachen für eine biphasische T-Welle ausgeschlossen werden. Der klassische Befund wird in einer beschwerdefreien Periode bei kaum erhöhten Biomarkern registriert. Dies ist kein STEMI, und bei Fehlen von Hochrisikokriterien ist eine frühe invasive Strategie (Koronarangiographie) ohne Belastungstests indiziert — Provokationstests werden bei Verdacht auf Wellens nicht durchgeführt, da ein Rezidiv der Ischämie unter Belastung einen ausgedehnten Vorderwandinfarkt auslösen kann. Bei anhaltenden oder refraktären Schmerzen, hämodynamischer Instabilität, lebensbedrohlichen Arrhythmien, dynamischen ST-T-Veränderungen oder intermittierendem ST-Anstieg ändert sich die Taktik hin zu einer sofortigen invasiven Abklärung, unabhängig vom Vorliegen des Wellens-Musters. Wird eine biphasische T-Welle ohne typische Schmerzanamnese entdeckt, darf der Befund nicht automatisch als Normvariante gewertet werden: Das Fehlen von Beschwerden schließt eine stumme Ischämieepisode nicht aus. Wiederholte EKGs, Troponinbestimmungen und eine klinische Risikoeinschätzung sind erforderlich, bei verdächtiger Morphologie zudem eine kardiologische Beurteilung; von einer Normvariante spricht man erst nach Ausschluss von Ischämie und anderen Ursachen.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Die Formulierung „unspezifische ST-T-Veränderungen“ anstelle des Erkennens des spezifischen Wellens-Musters bei entsprechender Lokalisation und Anamnese verwenden
• Einen Patienten mit Verdacht auf das Wellens-Muster zu einem Belastungstest überweisen
• Typ A der biphasischen T-Welle aufgrund oberflächlicher Betrachtung der Form ohne Beurteilung der ST-Strecke mit De-Winter-Wellen verwechseln
• Die Dynamik ignorieren: Der Vergleich mit vorherigen EKGs ist wichtig für die Beurteilung der Frische und Evolution der Veränderungen
• Den Befund bei fehlender Schmerzanamnese automatisch als Normvariante betrachten, ohne Troponin und klinisches Risiko zu bewerten

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

Mehr in der Rubrik „Grundlagen: Wellen, Intervalle, Achsen“

Gesamte Rubrik

Quellen

• Goldberger „Clinical Electrocardiography“, aktuelle Auflage
• Hampton «The ECG in Practice»
• Surawicz, Knilans «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
• ESC-Leitlinien für das Management des akuten Koronarsyndroms ohne persistenten ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt, 2023

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.