Características del trayecto de la herida y patogenia
Las heridas por arma de fuego se diferencian fundamentalmente de las lesiones por objetos romos o cortantes. Siempre van acompañadas de una necrosis traumática pronunciada. Alrededor del trayecto principal de la herida se forma una amplia zona de menor viabilidad tisular con hemorragias masivas. Es especialmente insidiosa la zona de conmoción molecular, un área en la cual los procesos de muerte tisular (necrosis) no se detienen en el momento del trauma, sino que continúan durante un tiempo prolongado después de la herida.
El aspecto externo y las características de la herida dependen directamente del tipo de proyectil:
- Heridas por bala y esquirlas pequeñas: se caracterizan por un orificio de entrada relativamente pequeño. Asimismo, si la herida es transfixiante, el orificio de salida supera significativamente al de entrada en sus dimensiones.
- Esquirlas grandes: causan heridas laceradas graves con amplios defectos en la piel, músculos y tendones, y también se acompañan de fracturas óseas. Las heridas por esquirlas suelen ser ciegas, y la mayor magnitud de la lesión tisular se localiza precisamente en la zona del orificio de entrada.
La patogenia del traumatismo por arma de fuego también incluye lesiones concomitantes de grandes vasos, nervios, huesos y articulaciones. Son características las reacciones sistémicas graves del organismo, como la pérdida masiva de sangre y el shock traumático. Debido a la marcada contaminación bacteriana, existe un riesgo sumamente elevado de desarrollar complicaciones infecciosas: infección purulenta, putrefacta o anaerobia.
Heridas torácicas penetrantes
Las heridas en el tórax conllevan el peligro de la pérdida de hermeticidad de la cavidad pleural. Una herida penetrante se puede diagnosticar por una serie de signos clínicos evidentes:
- Salida ruidosa de sangre espumosa directamente de la herida.
- Silbido específico al aspirar aire hacia la cavidad pleural durante la respiración.
- Liberación de burbujas de aire por el orificio de la herida.
- Aparición de enfisema subcutáneo (acumulación de aire en el tejido subcutáneo).
La entrada de aire en la cavidad pleural conduce al desarrollo de neumotórax, el cual se presenta en dos tipos principales:
- Neumotórax abierto: el aire entra libremente en la cavidad torácica durante la inspiración y sale con la misma libertad y un silbido durante la espiración.
- Neumotórax a tensión (valvular): ocurre cuando una válvula de tejido blando cierra el orificio de la herida durante la espiración. El aire se aspira en la inspiración, pero no puede salir. Esto provoca una compresión progresiva del pulmón y el desplazamiento de los órganos mediastínicos hacia el lado sano, lo que convierte el estado del paciente en crítico.
El cuadro clínico del neumotórax a tensión incluye disnea marcada, acrocianosis (coloración azulada de las extremidades) y pulso frecuente pero débil. A la inspección se nota abombamiento de la mitad afectada del tórax y ensanchamiento de los espacios intercostales. A la percusión sobre el área afectada se determina un sonido timpánico (hipersonoridad), y a la auscultación los ruidos respiratorios no se transmiten en absoluto.
Heridas penetrantes de abdomen
Las manifestaciones clínicas de las heridas penetrantes de la cavidad abdominal consisten en dos procesos patológicos principales: la hemorragia intraabdominal y el desarrollo de peritonitis postraumática. Los pacientes se quejan de dolor abdominal intenso, sed insaciable y debilidad general. A la inspección se observa palidez cutánea y taquicardia (pulso frecuente y de bajo llenado).
Síntomas locales y datos de la exploración objetiva:
- Abdomen marcadamente doloroso a la palpación.
- Se observa una marcada tensión de los músculos de la pared abdominal, el llamado «abdomen en tabla».
- Se detecta un signo de Shchotkin-Blumberg positivo.
- Percusión: cuando hay acumulación de sangre en la cavidad abdominal en las zonas declives del abdomen, se detecta matidez a la percusión. Si ha entrado aire en la cavidad (se ha desarrollado neumoperitoneo), la matidez hepática desaparece y es reemplazada por un timpanismo agudo.
Existen signos absolutos (indudables), ante cuya presencia el diagnóstico de herida abdominal penetrante se establece de forma indiscutible:
- Prolapso de un asa intestinal o de un segmento de epiplón a través del orificio de la herida.
- Salida al exterior de contenido intestinal, orina o bilis a través de la herida.
Para recordar los signos absolutos de una herida abdominal penetrante, utilice la regla de la «P»: Prolapso (de intestino, epiplón) y Pérdida (de bilis, orina, quimo).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la principal diferencia entre el orificio de salida y el de entrada en una herida por bala?
El orificio de salida en una herida por bala transfixiante supera significativamente en tamaño al de entrada.
¿Qué es la zona de conmoción molecular?
Es el área alrededor del trayecto de la herida en la que la necrosis tisular continúa incluso después de que la lesión ya se ha producido.
¿Cómo diferenciar el neumotórax a tensión del abierto?
En el neumotórax a tensión, los tejidos blandos forman una válvula: el aire se aspira en la inspiración pero no sale en la espiración. Esto causa compresión pulmonar, hipersonoridad a la percusión y abombamiento del tórax.
¿Qué signos percutorios indican la acumulación de aire y sangre en el abdomen?
La acumulación de sangre produce matidez a la percusión en las zonas declives, mientras que la salida de aire hacia la cavidad abdominal se manifiesta con timpanismo agudo y la desaparición de la matidez hepática.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de formación de proyectiles lesivos secundarios
- Principios de diagnóstico de la infección anaerobia y putrefacta
- Atención de urgencia en el neumotórax a tensión
- Patogenia del shock traumático en heridas por arma de fuego
- Signo de Shchotkin-Blumberg: técnica de realización y significado
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