Causas y factores de gravedad
El trauma abdominal cerrado suele producirse como consecuencia de un impacto contuso en la pared abdominal anterior o en las regiones inferiores de la pared torácica. Las causas principales son accidentes de tráfico, caídas, golpes fuertes o aplastamientos, que conducen al desarrollo del síndrome de aplastamiento prolongado.
La gravedad de las lesiones sufridas depende de varios factores clave:
- La fuerza y el vector de acción del agente traumático.
- El estado de la pared abdominal en el momento del impacto, incluida su elasticidad, el grosor de la capa adiposa y el tono del armazón muscular.
- El grado de repleción de los órganos huecos. Si el estómago o la vejiga urinaria están llenos, el riesgo de su ruptura ante un impacto contuso aumenta exponencialmente.
Las lesiones se clasifican en traumatismos de órganos parenquimatosos (que provocan hemorragia) y de órganos huecos (que causan peritonitis). A menudo se encuentran combinaciones de estos, así como lesiones asociadas con traumatismos craneoencefálicos y fracturas. Es importante recordar que la ruptura del hígado o del bazo suele ser provocada por fragmentos afilados de las costillas inferiores.
Lesión de órganos parenquimatosos
En los traumatismos hepáticos, esplénicos y de los vasos mesentéricos, pasa a primer plano el cuadro clínico de hemorragia intraabdominal, el cual se compone de signos de pérdida hemática, irritación peritoneal y shock traumático.
Los pacientes se quejan de debilidad progresiva, mareos y dolor abdominal sordo. De forma objetiva, se registra una disminución de la presión arterial (hipotensión) y pulso frecuente de bajo volumen (taquicardia). El abdomen está deprimido, doloroso y tenso a la palpación, y en la pared abdominal pueden determinarse excoriaciones. A la percusión en las zonas declives se detecta acortamiento del sonido, lo que indica acumulación de sangre libre.
Un signo específico de hemorragia es el signo del tentetieso («de la oca»). Debido a la dispersión de la sangre y a la irritación del peritoneo diafragmático, el paciente experimenta un dolor agudo bajo el diafragma al intentar acostarse, por lo que se ve obligado a volver constantemente a una posición semisentada.
Una variante insidiosa del traumatismo es la ruptura bifásica (subcapsular). Primero se forma un hematoma bajo la cápsula del órgano, mientras que el estado general del paciente sigue siendo satisfactorio. Horas o incluso días después, la sangre acumulada rompe la cápsula, lo que provoca dolor agudo, hemorragia masiva y colapso profundo.
El diagnóstico incluye la punción de la cavidad abdominal (incluyendo el método del catéter «explorador») y la laparoscopia. El tratamiento es estrictamente quirúrgico: laparotomía de urgencia, en la cual se realiza resección hepática o extirpación del bazo (esplenectomía).
Lesión de órganos huecos
La ruptura del estómago, intestino, vesícula biliar o vejiga urinaria conduce a la salida inmediata de su contenido (jugo gástrico, bilis, heces, orina) hacia la cavidad abdominal libre. Esto ejerce una acción irritante muy potente sobre el peritoneo y causa su infección, desarrollándose peritonitis.
El síntoma principal es un dolor agudo e intenso que aparece en el mismo momento del traumatismo. Inicialmente, su localización depende del órgano lesionado: en la ruptura del estómago o del duodeno duele la mitad superior del abdomen, en la ruptura de la vejiga urinaria, las regiones inferiores. A medida que progresa la inflamación, el dolor abarca todo el abdomen. Se observan trastornos dispépticos (náuseas, vómitos), taquicardia y signos de shock.
En la exploración objetiva se determina:
- Tensión brusca de los músculos de la pared abdominal.
- Signo de Shchotkin-Blumberg positivo.
- Intensificación del dolor a la percusión del abdomen.
- Desaparición o reducción de la matidez hepática (debido a la acumulación de gas bajo el diafragma).
- En el traumatismo de la vejiga urinaria, alteración de la micción y ausencia de orina durante el cateterismo.
El diagnóstico se confirma mediante radiografía (búsqueda de gas libre o neumoperitoneo) o laparoscopia.
Tratamiento: La intervención se realiza de urgencia. Las etapas incluyen la revisión de órganos, el procedimiento quirúrgico (sutura de la ruptura, resección del intestino machacado o extirpación de la vesícula biliar), lavado exhaustivo (aspiración del contenido y enjuague con antisépticos) y drenaje. En caso de lesión de la vejiga urinaria, se coloca adicionalmente una fístula suprapúbica o se instala un catéter para la derivación urinaria.
Para memorizar el signo de la hemorragia, recuerde el juguete infantil tentetieso: debido a la irritación del diafragma por la sangre extravasada, el paciente no puede acostarse horizontalmente y, ante cualquier intento de hacerlo, vuelve por reflejo a una posición semisentada forzada.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué una vejiga urinaria o un estómago llenos se rompen con más frecuencia ante un golpe?
Un órgano hueco lleno pierde su elasticidad. Ante un impacto contuso en el abdomen, la presión dentro del órgano aumenta bruscamente, lo que conduce fácilmente a la ruptura de sus paredes.
¿Qué es la ruptura bifásica del bazo?
Es un traumatismo en el que primero se forma un hematoma subcapsular oculto, que no causa clínica aguda. Horas o días después, la cápsula se rompe y la sangre se vierte de forma simultánea en la cavidad abdominal, provocando shock.
¿Qué indica la desaparición de la matidez hepática a la percusión?
Este síntoma indica la acumulación de gas libre bajo la cúpula diafragmática. El gas sale a la cavidad abdominal como resultado de la perforación o ruptura de un órgano hueco (por ejemplo, el estómago).
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de realización de la punción de la cavidad abdominal utilizando un catéter «explorador»
- Particularidades del drenaje del espacio retroperitoneal en el traumatismo duodenal
- Imagen radiológica del neumoperitoneo
- Mecanismo de desarrollo del shock traumático en la pérdida hemática masiva
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